WFU

2020年12月10日 星期四

螢光手術個案分享&冬季會心得


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總) 




上週末參加內分泌外科醫學會的冬季會,主辦的成大醫院選了個特別的會議地點:萬國通路的觀光工廠,沒錯,就是做行李箱的那個,場地蠻棒的。

上午場的會議中,我跟大家分享我們將螢光手術應用在副甲狀腺上的經驗以及遇到的問題。

我總共選了9個實際案例,去呈現螢光手術的兩大功能。
  • 協助尋找副甲狀腺的位置(identify),
  • 評估副甲狀腺的血流、存活與否(viability) 

其中我有提到有少數個案的使用效果不理想,與會專家有提出他們的見解及推測可能的原因,我覺得蠻有參考價值。





同時,其他人也有提到未來螢光手術的趨勢演進及可能發展的方向,目前正在研發中的新儀器。還蠻期待新科技的進步,可以協助我們提昇手術時,對副甲狀腺的辨識及保留。


2020年8月25日 星期二

經口甲狀腺切除: 手術技巧新發展

作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





最近有一篇文獻回顧文章(review article),簡單的匯整了經口甲狀腺切除術到目前為止的最新進展。我覺得寫的很簡要及清楚,把這個手術的現況、優缺點、未來的展望、待解決的問題都帶到了。

文章的通訊作者是韓國內視鏡|達文西甲狀腺手術界的高手,首爾大學的Young Jun Chai. 





文章以分段的部分依續回答下列問題?

  1. 為什麼經口甲狀腺手術越來越流行?
  2. 手術的適應症與禁忌症為何? 
  3. 喉返神經與喉上神經外分支的辨識與保護 
  4. 副甲狀腺的保留 
  5. 內視鏡手術與達文西機械手臂的比較 
  6. 經口甲狀腺手術的限制為何? 
  7. 近期在手術技巧上的發展 
其中,在近期手術技巧的發展,作者提到四樣。外科醫師對這個部分最有興趣,這裡簡單跟大家分享一下。

 

2020年7月24日 星期五

常規手術


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)


原始圖片出處


昨天院方邀請台灣的換肝權威,陳肇隆教授來演講。回顧了一位大師是如何從當年的備取住院醫師,後來當到院長,現今還成為舉世聞名的大師。

演講中,陳院長提到他的老師,也是完成全世界第一例換肝手術的Tomas E. Starzl教授在1982年發表在Hepatology論文中最後一段話,讓我印象深刻。

「The history of medicine is that what was inconceivable yesterday and barely achievable today often becomes routine tomorrow.」

「醫學的歷史告訴我們,過往認為不可能的,今日也很難達成的,往往明日會成為例行常規。」

我們現在就活在Starzl教授的明天,一個活體換肝手術在許多醫院常規執行的時代。


2020年7月2日 星期四

2017癌症登記報告 | 關於甲狀腺癌的2-3事


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)




最近國民健康署公佈2017年的癌症登記報告,將甲狀腺癌的部分截取出來與大家分享

懶人重點:


  1. 年度新發生個案約4000人,女性排第4位,男女總排名第7位。
  2. 女性居多,女男比約3:1;罹病年齡中位數50歲。 
  3. 死亡個案少,死亡年齡中位數>70歲。 
  4. 乳突癌佔90%,最多;其次為濾泡癌,約5%。 
  5. 95%的患者接受手術治療; 50%的患者有做放射線治療;化學治療不到1%。 


發生率


甲狀腺癌發生率在所有癌症排名第7位,2017年新增個案為4,053人。

與前一年(2016)相比,年個案數增加374位(3,679 → 4,053),增加數為所有癌症的第5名。增加百分比為10.17%。

甲狀腺癌的發生率在許多國家都有上升的趨勢,一般認為與篩檢普及有關。








2020年5月28日 星期四

1%的風險,萬分的注意 | 談甲狀腺/副甲狀腺手術後出血


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





每種手術都有出血的風險,在甲狀腺手術,這個機率大約是1%。其實很低,但是所有在開甲狀腺的外科醫師都非常重視這個1%。

為什麼?

如果失血比較多,那輸個血,問題就解決了,甚至有人會說流點血可以順便促進體內新陳代謝。為什麼要特別提出來講?醫師在擔心什麼?

最近有篇英國的研究,回顧性的檢視他們的資料,在1913位接受甲狀腺與副甲腺手術的患者中,有25位(1.3%),手術後發生出血,必須再次手術去止血。

他們做了一系列的統計分析與探討,並且提出萬一發生出血時,建議的處理及預防方式,我把它整理成簡單的幾個Q & A 與大家分享。

另外,這篇研究是開放取用(Open Access),有興趣的人都可以免費下載閱讀全文





問1:甲狀腺手術後出血會怎麼樣?


答: 嚴重的話,可能會影響呼吸。

甲狀腺的位置在氣管旁邊,手術後如果大量出血,血塊會壓迫到氣管,影響呼吸,造成組織缺氧。特別是腦部,如果缺氧超過數分鐘,可以就會造成無法逆轉的傷害。


問2:甲狀腺手術後出血的發生機率大約多少?


答:文章中是1.3%

檢視過往文獻,約介於0.07 - 4.2%,如果是單獨進行副甲狀腺手術,機率比較低,約在0 - 1.1%


問3:手術後出血會發生在什麼時候?


答:大多在術後6小時內。

有24%(6/25)在尚未離開手術室就發生,另外有68%(17/25)發生在離開手術室後6小時內。

等於說有超過9成的患者(24% + 68% = 92%) 發生在手術後6小時內。


2020年4月21日 星期二

英國的東西都很古老


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





個人第二篇一次過(投稿後沒有修改,直接被接受)的個案報告,最近上線發表了。

有些有趣的點跟大家分享一下:


珍妮的名單


這次投稿的期刊我從來沒聽過也沒投過,我是利用Jane這個網站,將文章摘要輸入後,經過運算,從它推薦投稿期刊的名單裡面找的。





Jane推薦了十幾個期刊,我後來會選這本是因為

1. 他的影響因子還有1.259。


對於已經投稿三次都失敗的文章來說,只要有人願意收,我就痛哭流涕了,心中其實是很想放棄,但就這樣丟在硬碟裡又捨不得已經付出的努力,這算是最後一搏。

2. 我觀察這個雜誌每期收錄的文章,個案報告(case report)蠻多篇的,代表它的需稿量大,成功機會應該比較高。


現在要找到收很多個案報告,又有SCI分數的期刊越來越少了。更不用說這本也算是外科專科期刊,不是大雜燴期刊。而且它也不是open access,不用付刊登費。


尊爵不凡的Royal College


投稿那時,只大略知道這是本英國期刊,名字裡有個Royal,感覺有皇家的尊爵不凡,有個老鷹的圖示,看起來很威。但是我並沒有特別去理會,等到最近文章刊登後,稍微研究一下才發現,發行這個雜誌的機構Royal College of Surgeon of England(英國皇家外科學院),它的歷史最早竟然可以追溯到西元18世紀。

那可是個理髮師兼外科醫師(Barber Surgeon)的時代,右手拿剪刀剪頭髮,左手拿手術刀放血。這種現在看起來像天方夜譚的事,當時確是真真實實的發生在人類的歷史上。





2020年4月19日 星期日

副甲狀腺手術可以治療高血壓?


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





58歲余先生有高血壓定期在吃藥,某次抽血的時候意外發現血液中鈣離子偏高(12.3 mg/dL, 正常值 8.4 – 10.6)。更進一步檢查發現血中副甲狀腺荷爾蒙偏高,頸部超音波也看到一顆明顯變大異常的副甲狀腺。內科醫師診斷為副甲狀腺機能亢進,把余先生轉介來外科諮詢。外科醫師建議將異常的副甲狀腺切除。

余先生並沒有覺得自己身體那裡不舒服?不太明瞭開刀的目的是什麼?開刀對高血壓有幫忙嗎?


高血壓也跟副甲狀腺有關?


最近美國有一篇研究發現,高血壓同時合併副甲狀腺機能亢進的患者,如果動手術將副甲狀腺切除,手術後患者血壓會下降、也可以減少血壓藥的使用。特別是在有高血壓,但一開始還沒有吃血壓藥的這個族群。




2020年4月7日 星期二

巨人的肩膀


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)




以前都是我站在巨人的肩膀上,現在也有人站在我的肩膀上。

前陣子發表一篇經口內視鏡甲狀腺手術的技術改良,使用尿管上的水球,以氣球擴張的方式來協助製造手術空間。今年一月才發表,這幾天發現這篇文章已經被伊拉克的醫師引用,做另一種方式的技術改良。

他們參照我的作法,但使用的工具是氣管內管,而不是尿管。

伊拉克的醫師將氣管內管套在內視鏡上,放進皮下,使用氣管內管上的氣囊去充氣,製造手術空間。因為管子是透明的,所以內視鏡可以即時的觀察充氣擴張的每個過程。





2020年3月10日 星期二

老人開甲狀腺安全嗎?


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)




『80歲的周老太太由家人陪同來看門診,他右側的甲狀腺結節已經十幾年了,越來越大,本來都不以為意,但是最近開始覺得吞食物有些不順,睡覺的時候,脖子要轉某個方向呼吸才會順暢。

她平常生活可以自理,過去病史只有輕微的高血壓,有規則服藥,她想動手術將結節拿掉,但家人很擔心開刀會不會有危險?』

台灣早已邁入高齡化社會,這幾年門診見到的高齡患者越來越多。

誠然,高齡的長輩如果有開刀的需求,我們都是懷著戒慎恐懼的高規格來處理。

最高原則是:如果能不開刀,最好是不要開。但如果真的需要開,那我們要怎麼在術前去預測、去評估手術風險呢?

純粹只看年齡似乎不是很準,因為同樣的生理年齡,每個人的身體狀況並不相同,有的人稱的上是老當益壯,還可以四處遊山玩水,有些則是連基本的日常生活都需要旁人協助。

因此有些學者提出來虛弱指數(Frailty index)的概念來衡量老年人的健康狀況。

最近一篇研究使用改良版的虛弱指數,只簡單擷取5個參數,看能不能預測老年人接受甲狀腺全切除手術的風險。

這個新的指數(5-Factor Modified Frailty Index, mFI-5)只納入5項參數
  • 生活能否自理(functional status)
  • 糖尿病(diabetes)
  • 慢性阻塞性肺病(COPD)
  • 心臟衰竭(Congestive heart failure)
  • 高血壓(hypertension)

研究結果顯示,5項參數如果有2項以上,術後發生甲狀腺特有併發症(出血、聲音沙啞)的機會明顯較高。




2020年3月5日 星期四

術中神經探測儀不叫怎麼辦?


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





神經探測儀不叫(沒有訊號),或者是一開始會叫,後來不叫 (所謂 訊號介於「有」跟「沒有」之間 )。

以上這些情形是所有開甲狀腺手術醫師的最大夢魘之一。

因為儀器沒有訊號有極大的可能意謂著神經受傷,患者術後聲音會沙啞、生活品質將會大受影響。

在World Journal of Surgery雜誌的新專欄中(We Asked the Experts), 美國加州大學舊金山分校的專家,提一些故障排除的小要訣給大家參考  (線上全文)


術前


  • 使用大一個尺寸的氣管內管,讓管子上的電極可以更服貼的接觸到聲帶
  • 使用有螢幕的喉鏡去確認氣管內管放置的位置
  • 待患者頸部擺位完畢後再確認電極的位置

術中


  • 在手術的開始與結束前都要檢查迷走神經的訊號
  • 神經探測儀的探針如果接觸到電燒設備,會導致保險絲燒斷,所有訊號會不見(請換保險絲)。
  • 如果術中訊號消失,考慮給予一劑靜脈注射類固醇






2020年3月2日 星期一

結節長在那裡與良惡性有關嗎?


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





許多人都有甲狀腺節結節,雖然大多數都是良性的,定期追蹤即可,但不可避免的,總是會擔心自己會不會是那少數中的不幸:罹患甲狀腺癌。

通常醫師是依照超音波下甲狀腺結節的型態,以及取一些細胞去化驗(細針抽吸細胞學檢查),這兩大工具去協助我們判斷結節的良惡性。

至於結節的所在位置,與良惡性有沒有關係,之前並沒有確切的研究結果。





本篇研究取得美國6家醫院的資料,總共分析了3241個甲狀腺結節,去看結節的所在位置與良惡性是否有關連。

研究結果顯示,結節的位置的確是一個預測甲狀腺癌的危險因子。

最不好的位置是在峽部(也就是左、右兩葉甲狀腺的中間),其次分別是位於上、中、下的甲狀腺結節。

以下整理這篇研究的內容,以Q & A的方式跟大家分享


2020年1月21日 星期二

開完經口甲狀腺手術可以刷牙嗎?


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





一名29歲楊小姐接受公司員工健康檢查,發現右側甲狀腺有一個2公分的病灶,不會痛,也沒有影響到呼吸又吞嚥。但是超音波下看起來腫瘤有鈣化而且邊緣不規則,懷疑可能是惡性腫瘤。經過諮詢,楊小姐選擇接受經口內視鏡甲狀腺切除術將腫瘤取出化驗。

但是楊小姐有點擔心開刀傷口在嘴巴,開完刀會不會不能吃東西?照顧上會不會很麻煩?因為楊小姐目前還在接受牙齒矯正,牙套還沒有拆掉,這樣能手術嗎?術後能不能刷牙…等?


問1:經口甲狀腺手術後什麼時候可以開始吃東西?


答:術後當日待麻醉藥效退後即可進食,建議先從流質飲食(冷的,不要太燙)開始。如果沒有不適,隔天可以開始嘗試軟質食物。


問2:經口甲狀腺手術後口腔如何護理?


答:吃完食物後使用潄口水潄口。


問3:經口甲狀腺手術後可以刷牙嗎?


答:刷上排牙齒沒什麼問題。

至於下排牙齒與傷口比較近,在操作時有可能會不小心碰到、拉扯到傷口引起疼痛,初期可以考慮使用小頭牙刷(兒童牙刷),在轉動、操作上比較方便。

如果覺得有困難,就先暫緩,但吃完食物後請記得使用潄口水潄口。

泰國大師Dr. Angkoon Anuwong的建議是上排牙齒術後一週開始刷、下排牙齒術後二週開始刷,之前則使用潄口水。(我個人是覺得不用這麼久,但提供大師的意見供參考)


2020年1月2日 星期四

[心得筆記] 與大師對話-Angkoon Anuwong 2 (2019/12)


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





這次前進泰國曼谷,造訪經口甲狀腺手術的大師Angkoon Anuwong所在的醫院Police General Hospital,實際進入手術室兩天,觀摩大師及他的團隊開刀。總共看了5台,實際體會頂尖順暢的工作流程是什麼樣子。

在手術日之外,大師也特別撥空與我們來個午間餐敘。所以這次有比較充裕的時間與機會把之前累積的問題都向他請益一下,一整個問好問滿的概念。

這些問題都是之前在腦中打轉過很久的題目,自己有些想法,也與其他同僚討論。不過當然會很想知道大師的想法是不是與我們一致?或者有更佳的解決方式那就太好了。