飆高音上不去：甲狀腺手術喉上神經保護

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





一般甲狀腺手術中，最重視也最常討論的併發症是喉返神經的損傷及副甲狀腺功能低下。

近來有文獻指出有高達58%的患者術後產生喉上神經外支的損傷，只是以往由於損傷症狀輕微且缺乏良好的診斷工具，因此這樣的損傷並沒有得到重視。近年來，隨著術中神經監測系統的廣泛使用，我們可以試著在術中去辨識喉上神經外支的位置走向以便進一步減少神經受傷的機會，改善手術後的生活品質

不能飆高音

喉上神經外支是唯一控制環甲肌活動的神經，該肌肉的收縮可以將聲帶拉緊，增加聲帶的張力，使人發出高音。

因此當該神經受損時，一般產生的症狀包括無法發高音，音量無法放大、叫喊。症狀通常在女性及歌手身上會比較容易被察覺到。

沒症狀要開刀嗎？ 原發性副甲狀腺亢進手術適應症

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





48歲的嚴小姐有感於家族中有癌症病史，因此最近接受自費全身健康檢查。意外發現血液鈣離子濃度偏高，達12.1 mg/dL，且骨質密度掃描顯示有骨質疏鬆。後來檢查診斷為原發性副甲狀腺亢進，外科醫師建議手術，但嚴小姐覺得自己身體沒有任何不適，也沒有症狀，不太瞭解為什麼要開刀。

沒症狀很常見

其實大部分的原發性副甲狀腺亢進，都是如同嚴小姐這般沒有症狀。往往是經由健檢或者其他原因意外發現。

因為患者自身察覺不適而去就醫，然後診斷出原發性副甲狀腺亢進的，反而是少數。可參見“真相只有一個：症狀多變的原發性副甲狀腺亢進“

亢進大不同：毒性結節性甲狀腺腫

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

臨床上甲狀腺機能亢進最常見的原因是葛瑞夫茲氏症(Graves’ disease)，排名第二的則是毒性結節性甲狀腺腫，又名Plummer’s disease。那麼同樣是亢進，有什麼差別呢？

部分亢進 vs 全部亢進

由於致病機轉不同，葛瑞夫茲氏症是整個甲狀腺都在亢進。相對的，毒性結節性甲狀腺腫通常是有一顆甲狀腺結節機能產生亢進，而其他部分的甲狀腺組織機能則是正常的，甚至會代償而變的機能低下。

利用這樣的差異，臨床上可以用放射碘掃描來做鑑別診斷。

如果是葛瑞夫茲氏症，掃描的結果整個甲狀腺的碘吸收都會增加，反之，如果是毒性結節性甲狀腺腫，則只有結節的部分會碘吸收會增加，其他部分的甲狀腺碘吸收則會持平或是減少。比如本篇文章最上面的那張放射碘掃描的圖，呈現的就是右側甲狀腺的碘吸收有明顯的增加，診斷為右側毒性甲狀腺結節。

少見但是特別的甲狀腺髓質癌

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





甲狀腺髓質癌並不常見，由於來源的細胞不一樣，因此它的特性及治療追蹤與一般常見的甲狀腺癌(如：乳突癌、濾泡癌)有很大的區別。簡述如下：

第3常見的甲狀腺癌

髓質癌是第3常見的甲狀腺癌，次於乳突癌及濾泡癌。雖然是第3常見，但髓質癌僅僅佔所有甲狀腺癌的3-5%。

髓質癌源自甲狀腺濾泡旁的C細胞(parafollicular or C cell)。特色是會分泌降鈣素 (calcitonin)及癌胚胎抗原( Carcinoembryonic Antigen, CEA)，臨床上可以用腫瘤這個特性來監測腫瘤的進展，是否有復發。

甲狀腺髓質癌大多數是偶發性，年齡介於30-60歲之間，佔75%; 但剩下的25%則與遺傳有關。

是好是壞：甲狀腺細針穿刺告訴妳

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)






方小姐在公司的健康檢查中意外發現左邊甲狀腺有一個3公分的結節，不會痛，也沒有吞嚥困難、呼吸不適。她到新陳代謝科門診評估，醫師安排細針穿刺檢查，病理報告顯示為濾泡腫瘤。方小姐被轉至外科門診接受手術諮詢，最後決定將左側甲狀腺切除，手術病理報告顯為良性的濾泡腺瘤。

協助判別腫瘤好壞，減少不必要的手術

當發現自己的甲狀腺裡面長東西，總會讓人非常困擾。不管是自己觸摸察覺到、或是健康檢查時的意外發現。通常接下來的問題是這個結節/瘤是好的還是不好的？有沒有需要手術切除？

其實，絕大多數的甲狀腺結節都是良性的，惡性的比例僅佔5%左右。但是，要怎麼找出這些惡性腫瘤？臨床上通常需要仰賴抽血、超音波及細針穿刺檢查等，去協助醫師區分腫瘤的良惡性及相對應的處理方式。

[心得筆記] 與大師對話-Angkoon Anuwong (2017/05)

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





短短相隔二個月，又與經口甲狀腺手術的大師Angkoon Anuwong相遇。只不過這次不是在他的故鄉泰國，而是與高雄同樣炎熱的新加坡。來參加新加坡第一屆經口甲狀腺手術工作坊。

這次利用課堂間空檔和台灣的同好一起與他閒聊順便請益，在此記錄一下。


問1：請問你有想要擴展經口甲狀腺手術的適應症嗎？比如說癌症患者做側頸淋巴結廓清術(lateral neck lymph node dissection)？

答：目前不建議

[心得筆記] 第二屆國際自然孔道內視鏡甲狀腺手術會議(2017/03)

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

這一兩年，有在做甲狀腺手術的外科醫師開始關注到一位泰國人：Angkoon Anuwong。他使用嘴巴：這個天然的孔道為入口，來進行甲狀腺的手術。在短時間內，累積了相當不錯的成果與經驗。Angkoon醫師不僅巡迴各國演講、示範手術，也在醫學雜誌上分享成果，因此備受各方矚目。

這次有幸來到Angkoon醫師的家鄉-曼谷，在他所在的單位-警察總醫院(Police General Hospital)參與他所主辦的研討會，非常開心。而且正如所預期的，兩天的會議收獲滿滿。在此簡單的分享一些心得。

使用前的準備工作：喉返神經偵測系統

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





雖然醫療技術水準日益進步，但由於人體解剖構造的關係，甲狀腺手術本身必然伴隨神經麻痺的風險。

在手術中使用喉返神經偵測系統可以協助醫師，使手術更方便安全。而為了要讓神經偵測系統在手術中可以起到最好的作用，一些事前的準備工作是很重要的，這裡主要是仰賴麻醉團隊的協助與幫忙。

神經偵測系統的原理

神經偵測系統是利用一根探針(stimulator probe)釋放微小電流，當電流經由喉返神經刺激控制聲帶的肌肉，聲帶就會產生振動，這個振動會被氣管內管上的電極接收到，進而在儀器上產生訊號。





因此，為了讓機器可以順利運作，有幾件事要注意。

• 將氣管內管置放在準確的位置。氣管內管上的電極和聲帶必需有良好的接觸，才能順利接收到訊號。
• 使用適當劑量的肌肉鬆弛劑。如果肌肉鬆弛劑的劑量較高，作用時間較久，可能會使肌肉麻痺，即使用很強的電流去刺激肌肉，肌肉仍然不會收縮，無法使聲帶產生振動，自然在儀器上看不到訊號。