煙霧退散，拒絕 Smoke Gets In Your Eyes

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

 

 
這篇是台大醫院做的研究，發表在美國內分泌外科醫學會(American Association of Endocrine Surgeons, AAES)的官方雜誌 Surgery，我覺得很棒。

棒在 2 個地方，一是研究內容很實用，二是研究方法很值得學習。

實用的研究

文章的內容是在探討我們在做經口內視鏡甲狀腺手術時一個有點困擾的問題：煙霧。

這是我們日常工作會遇到的狀況，所以很實用。

當我們在開刀時使用能量裝置切割組織或燒灼止血的時候，會產生煙霧。

因為經口手術是在一個小空間做細膩的操作，所以只要有煙霧產生，很容易會影響到手術視野的清晰度。所謂的 Smoke Gets In Your Eyes (老歌亂入一下)，我們必需把煙抽掉/待其散逸，才能繼續手術。

 

再來，有時候內視鏡的鏡頭會被噴濺到，必需要把鏡頭取出擦拭乾淨。這樣一來一往，會延長手術的時間。

文章提到的改良方式，是使用一種排煙器 (RapidVac)。

透過設定，它可以在偵測到燒灼動作的當下，同時啟動抽吸功能。這樣一來，可以立刻移除切割燒灼時產生的煙霧，有效維持手術視野的乾淨及清晰度。

圖片來源

  

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[印度醫師的小巧思] 使用靜脈留置針自製肌肉牽引器

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

這幾天看到一篇印度醫師發表的技術類小文章 (How I Do It)，覺得很有趣。

我從以前就很喜歡看這類的文章，自己之前也有發表過一些小技巧的發明改良，包括使用尿管上的水球做空間的擴張；用膠帶黏貼的方式把前胸的組織拉提，改善內視鏡操作時的角度；如何注射螢光染劑而不會發生滲漏…等。

以下跟大家介紹分享一下印度醫師的點子：

我們在開經口內視鏡甲狀腺手術的時候，需要把甲狀腺旁邊的肌肉往外拉，把甲狀腺組織曝露出來，這樣才能方便操作。

以往的做法是從頸部皮膚穿一條細線進去繞住肌肉往外拉。

這個方法算簡單，但缺點是無法隨著手術的進行，調整拉的角度及位置。

而且如果一開始鈎到的是淺層的肌肉，那麼拉提的效果可能不夠好，需要再加一條線把深部的肌肉也拉開。

前幾年，韓國延世大學的醫師有發明一個金屬小鈎鈎專門使用在經口甲狀腺手術，可以解決這個問題。不過這是他們特殊設計的機械，有申請專利 (Patent KR Registration 30-0926522)，器械的取得不一定方便，而且也需要一筆費用。

 

這一次，印度的醫師做了一個小發明，他使用醫院常備，患者需要打點滴時都要用到的靜脈留置針當材料。

把軟針拔掉，用鉗子把裡面的硬針折彎，這樣就可以形成一個簡便的牽引器。

使用的時候，將硬針刺入皮膚，略做調整，就可以把肌肉拉開，針的尾端在體外的部分則用止血鉗夾著，請助手拿。

事先把針彎曲，可以增加針體接觸肌肉的面積，達到更好的牽引效果。在不把針拔出來的狀況下，也可以小幅度的按照手術當前的需要，將肌肉往不同的地方拉開，讓手術視野更清楚。

  
 

經口甲狀腺手術在歐洲一樣安全有效

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

經口甲狀腺手術的發展是從亞洲開始，擴展到全世界。

這在醫療技術的研發上是比較少見的，因為在其他的醫療科技領域，大多數是由歐美居於領導地位，由亞洲國家當領頭羊的不多。

這篇今年發表在 World Journal of Surgery 的文章是歐洲首篇針對經口甲狀腺手術的大型多中心研究。

總共收錄了 9 家醫院 376 例的經口甲狀腺手術及 15 例的副甲狀腺手術。

研究結果顯示經口手術的成果、併發症發生率與傳統手術相當，因此作者的結論是經口內視鏡手術是傳統手術的安全替代方法。

 

這篇文章給我們一個很大的啟示是證明歐洲人也可以適用經口手術。

由於歐美與亞洲人種不同，體型上的差異(白話：歐美人比較大隻，亞洲人比較嬌小)，導致過往使用其他途徑(如前胸及腋下)進行的內視鏡/達文西甲狀腺手術在歐美人種的操作上，相對困難，因此歐美國家做的不多。

而經口手術打破這個區域上的限制，帶動了全世界甲狀腺手術的新浪潮。
 

汽水立大功：分辨 食道憩室 & 甲狀腺惡性結節

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

甲狀腺旁邊有食道，在極少數的患者，頸部的食道會膨出產生憩室，因為位置的關係，這個憩室有時候會被當成是深部的甲狀腺結節。

而且因為憩室裡有從食道進去的空氣，在超音波檢查下會形成假影，看起來像是有鈣化的甲狀腺結節。這樣的影像表現有可能被懷疑是甲狀腺癌，因此會想進一步去做細針穿刺檢查，甚至是開刀切除甲狀腺來做完整的病理化驗。

我們最近發表一個有趣的影像個案，在汽水的協助下，我們可以更簡單、方便地去區別食道的憩室與甲狀腺的鈣化結節。

  

我們請患者在做超音波的同時喝汽水。

當汽水流過憩室的時候，因為汽泡增加，會形成更明顯的假影，而且憩室的大小位置也會隨之產生變化，很容易辨識。反之，如果是甲狀腺的結節，則不會有大小形狀的改變。

因此可以協助我們區分這兩種完全不同的疾病，也可以避免不必要的穿刺檢查或是手術切除。

使用汽水這個方式並非我們所獨創，是韓國的醫師所提出的。
  

副甲狀腺亢進復發，還可以開第二次嗎？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

盧先生洗腎十多年，6 年前因為副甲狀腺機能亢進，接受副甲狀腺全切除術及自體移植術，取部分副甲狀腺置於非洗腎廔管所在的右手。

手術後，副甲狀腺指數及磷離子皆下降，關節酸痛與皮膚搔癢等症狀皆有改善。

但最近一年副甲狀腺指數又慢慢往上爬，持續在 1500 pg/mL 上下徘徊，嘗試藥物調整效果都不好，走路也開始變的比較沒有力氣，因此來外科門診評估。

定位檢查結果發現在頸部有一顆增大的副甲狀腺導致功能亢進。外科醫師建議手術把它拿掉。

盧先生很訝異，不是說上次手術已經拿掉四顆副甲狀腺了嗎，怎麼又有一顆？ 如果再開刀，就是在脖子開第二次，開刀的效果好不好？會不會比較危險？

以下針對這些常見問題回答：

問：為什麼開完副甲狀腺手術還會復發？

答：開完刀身體還是保留少量的副甲狀腺，而洗腎患者除非接受腎臟移植，不然一旦飲食控制不佳、透析品質不理想，長期下來，身體容易處於鈣離子低、磷離子高、維生素 D 低下的狀態，很容易引發殘留的副甲狀腺亢進，導致復發。

復發的位置可能是種在手臂上的植體，也可能在頸部、甚至胸腔。

即使之前的手術有摘除頸部 4 顆腺體，但是有些人的頸部或胸腔可能還殘留一些少量的副甲狀腺組織，如果長期受到刺激，這些殘留的組織就會增大，引發功能亢進。

問：脖子開第二次效果好嗎？

答：我們團隊最近有統計我們的經驗，發表在國際期刊 (World Journal of Surgery)。

總共有 26 位患者接受第二次頸部手術，術前的平均副甲狀腺荷爾蒙指數是 1722 pg/mL。

  

手術總共取出 35 顆副甲狀腺。手術成功率為 80% (21/26)。成功的定義是指副甲狀腺荷爾蒙可以降到 300 以下。 甚至有 25% 的患者，術後副甲狀腺的數值可以降到正常值的範圍內 (小於 65 pg/mL)

以二次手術來說，效果算是相當不錯。

 

 

第一次遇到 Reject & Resubmit 並且順利過關

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

投稿後，最煎熬的是等待雜誌社回覆的那段時間，最緊張的則是收到回覆信，要把它打開的那瞬刻。

記得有個前輩說，因為歐美時差的關係，雜誌社的回覆信常常在台灣半夜的時候寄到電子郵件信箱。如果半夜起來尿尿順便滑手機，隨手把信打開那就睡不著了！

被退稿的話，心情不好睡不著；被接受的話，則是開心的睡不著；忍住不打開，心中又癢癢的，也睡不著。

所以結論就是晚上不要亂滑手機。亂收信。

回到正題，最常收到的審閱意見是退稿 (Reject)、大改 (Major Revision)、小改 (Minor Revision)、接受 (Accept)。

我一直以為只有這 4 個結果。直到前幾個月，我第一次遇到第 5 個結果：Reject and Resubmit


 


我記得是早上四、五點吧，打開雜誌社的回覆信，粗略的看過去，上面寫，你的文章現在的狀況不適合刊登，如果根據審閱者的意見改一改，我們可以考慮。

往下看審閱者的意見，總共有 2 位，一人各提 7 條意見。掃過去，大部分是要我補充或澄清一些東西，看起來都不難改，心中大定。

但是，當我後續登入線上投稿系統去看雜誌社給的修改期限時，赫然發現雜誌社沒有給期限！

而且文章的狀態，我以為會出現 『Major Revision』的地方，竟然出現我從沒看過的『Reject and Resubmit』。

看到 Reject 的字眼，腦子瞬間醒了過來。 回頭再去把回覆信重新細讀，疑…意思好像還是叫我改完後再丟過去給他們審啊。而且我看線上投稿系統的操作介面，也是從同一個地方把改好後的文章傳上去。而不是完全重新另起爐灶，新開一個投稿項目。

困惑之下，去 Google 爬文，大概得到的結果整理如下：

 

[文章發表]使用創新注射法於經口甲狀腺手術中以螢光導引輔助淋巴結定位，獲 Updates in Surgery 刊登！

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

文章介紹

前陣子我們發表一篇影片文章示範我們創新的螢光染劑注射的方式。

[影片文章發表] 螢光導引淋巴結定位應用在經口內視鏡甲狀腺手術

利用這個新方法，可以簡單且準確的將染劑打到甲狀腺內，避免滲漏。之後在手術中，透過內視鏡的放大效果，讓我們可以清楚的看到淋巴結的位置。

在這篇原始論著中，我們更進一步將這個技術完善並且統計我們的初步成果，並與沒有使用螢光導引的患者做比較。

螢光組是在超音波導引下，將 0.1 毫升的螢光染劑 (Indocyanine Green, ICG)注入到腫瘤周圍的區域。

用來評估的參數包括摘除淋巴結的位置、大小和數量，以及副甲狀腺功能相關的指數。

研究結果顯示，有用螢光導引這組，取出淋巴結的數目比較多，病理上陽性淋巴轉移的比例也比較高。螢光組術後鈣離子比較高，可能代表副甲狀腺損傷的程度較輕微。

研究的結論為新的染劑注射方式可以有效防止染劑滲漏。同時在螢光影像下，可以收集足夠數量的淋巴結進行檢查，協助決定治療方式。

此外在文章中，我們也把新注射法的優點整理成表格，方便大家理解。

  
 

• PubMed
• Article on Updates in Surgery

 

ChatGPT 改變世界

 作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

這篇小短文在討論 ChatGPT 如何幫人省錢，讓經費不充裕的國家、臨床工作者、研究者有翻身及彎道超車的機會，推薦給大家。

對我來說，ChatGPT 真的幫忙很大，單單修飾英文就很好用了，我只要建立文章的架構、確保敘事的邏輯通順，其餘的微調及修正，ChatGPT 處理的很到位。

工作效率提昇很多，我可以更專注在研究的設計及思考。同時因為不用擔心英文，也可以幫雜誌社審更多的文章，提供審閱意見。

在論文寫作部分，我有試過 ChatGPT 潤稿後再送專業英文編修，如果你是有經驗的研究者，文章的架構邏輯沒問題，修完的成品其實不會差太多。

至於數據分析的部分則是還沒試過。


以下節錄 (翻譯 by GPT-3.5)

在低收入國家和中低收入國家（LMICs），獲得學術研究支持通常受到限制。

研究人員常常缺乏支持性的研究社群、經驗豐富的同事提供指導、方法和統計支援，並且經常因要撰寫高品質的科學論文而在外國語言方面感到困難。

像 ChatGPT 這樣的聊天機器人可以在整個研究過程中提供幫助，從項目構想到手稿的微調和修正。

ChatGPT 特別能夠發揮作用的一個領域是數據分析，例如，修正統計語言（如 R）中的代碼錯誤，並提供有關統計方法的指導 。

憑藉其多語言支援、代碼修正和分析計劃能力， ChatGPT 成為研究人員的有力資源，特別是在資源有限的環境中。

賦予低收入國家和中低收入國家的外科研究者開展、進行和發表自己的研究的能力，可以有效地打破高收入國家的作者主導地位以及全球外科文獻中仍然存在的象徵性代表。

延伸閱讀

• Leveraging ChatGPT to Democratize and Decolonize Global Surgery: Large Language Models for Small Healthcare Budgets (全文連結)

甲狀腺手術後的預期狀況

 作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

甲狀腺開完刀會怎麼樣？會不會很痛、是不是沒辦法講話？可以吃什麼東西？可以運動嗎？什麼時候可以上班？

針對這些問題，美國甲狀腺協會 (American Thyroid Association) 有提供衛教文章做仔細的說明，感謝 ChatGPT 大神的幫忙，把這些實用的內容翻譯成中文，我覺得翻的品質蠻好的，我只有變動幾個字。

資料來源

甲狀腺是什麼？

甲狀腺是一個蝴蝶狀的內分泌腺體，通常位於頸部前下部。甲狀腺的功能是製造甲狀腺激素，這些激素被分泌進入血液，然後運送到身體的每個組織。甲狀腺激素有助於身體利用能量，保持溫暖，並保持大腦、心臟、肌肉和其他器官正常運作。

總覽

一般來說，甲狀腺手術通常能夠良好耐受，絕大多數患者將有順利的康復過程。然而，對於任何類型的甲狀腺手術，都有一些事情是每個人都可以預期的。

您將在手術創口處感到一些不適，同時由於手術期間插入的呼吸管而導致喉嚨感到破皮或疼痛。手術期間頸部的姿勢可能會導致頸後疼痛或頸部肌肉僵硬。許多患者在手術後會感到喉嚨中有東西卡住，或需要經常清喉。

所有這些都是手術後正常且預期的症狀。冰塊、冷飲、喉糖（Cepacol）或喉噴劑（Chloraseptic）對於喉嚨疼痛可能有益。建議避免過度咳嗽或清喉，因為這些活動會對頸部造成額外的壓力，可能增加出血的風險。喉嚨感覺有東西卡住的感覺應該會在幾天內自行消失。

一些患者可能會暫時嘶啞或出現吞嚥困難。在罕見情況下，控制您聲帶運動的神經可能會在手術中受損，導致一個或多個聲帶癱瘓。如果損傷輕微，神經會隨著時間恢復，您的聲音會恢復正常。如果損傷較嚴重，癱瘓可能是永久性的。永久性癱瘓可能導致聲音永久嘶啞，有些人在嘗試快速說話時可能感到更加短氣。

手術後我能進食和飲水嗎？

是的，一旦您從手術中完全醒來，您將能夠逐漸恢復您的飲食。您將從液體飲食開始，然後進一步轉向固體食物。建議不要在濃稠的液體飲品（奶昔、果昔等）中使用吸管，但可以在稀薄的液體飲品（水、果汁、牛奶、汽水等）中使用吸管。

一些患者在手術後幾天可能會出現輕微的噁心和食慾不振，可能希望在最初的幾天避免食用油膩、油脂和油膩的食物或沉重的餐點。您的食慾將逐漸恢復。

 

甲狀腺抽吸報告格式更新： 2023 Bethesda System

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

「醫師！我的抽吸報告是良性還是惡性？」

「醫師！幫我作穿刺的診所說我的報告是第三級，非典型細胞，那是好的還是不好的？」

「醫師！前一家醫院說我的報告是第五級，那我是惡性的機率大概有多少？」

「醫師！轉介我來的內科醫師說我的抽吸報告是濾泡瘤，要開刀，叫我來找你。什麼是濾泡瘤？一定要開刀嗎？」

甲狀腺細針穿刺是診斷甲狀腺腫瘤一個很重要的工具，門診很大一部分的時間是在安排這個檢查、解釋報告以及建議後續的處置方式。

而目前最常用的細針穿刺病理報告格式是 Bethesda system 。今年 (2023) 剛發表第三版，距離之前的版本大概隔了六、七年(第一版 2010，第二版 2017)。

 

簡單說這個報告系統把甲狀腺穿刺報告分成六級，以羅馬數字表示 (I, II, III, IV, V, VI)。每一級有相對應的惡性機率，以及建議的處置。很簡單易懂，所以用的人很多。

比如第三級(Atypia of undetermined significance, AUS)，惡性的機率平均是 22%，處理方式可以考慮再做一次穿刺、做分子檢測 (molecular testing)、手術或是追蹤。

以下整理幾個簡單的問答：

問 1：新的第三版與舊版差在那裡？

答：大家最在意的應該就是每個級別的惡性機率以及處置方式。

關於惡性的機率，制定這個報告系統的團隊有根據最新的統計資料做數據的更新。並且首次提供平均值，不像之前只有提供一個範圍。

舉第四級 (Follicular neoplasm) 來說，風險的呈現就是 30 (23-34)，意思是平均機率 30%，範圍介於 23-34%。

  

開完刀脖子緊緊？甲狀腺手術後頸部伸展運動

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總) 

接受甲狀腺手術的患者，手術後常常會有局部不適的症狀，例如脖子緊緊的，有壓迫或窒息感、頭痛、肩膀僵硬，以及頸部或肩膀活動困難。

這裡分享日本 Kuma hospital (隈病院)的作法，他們會指導患者在手術後隔天開始進行伸展運動。每天至少三次，直到他們的症狀完全消失為止。

根據他們的研究結果，做伸展運動可以有效減少手術後的不適。

這個影片是 VideoEndocrinology 期刊中，點閱率最高的影片之一。裡面有實際的動作示範，影片全長 10 分鐘，示範動作的時間軸介於 2:00-5:00。

影片連結按此

以下整理幾個簡單的問答集

問 1：有做伸展運動跟沒做伸展運動差多少？

答：有做伸展運動的患者，與沒有做伸展運動的患者相比，術後的不適明顯較低。

根據 Kuma Hospital 在 2005 年發表的前瞻性隨機研究，他們把患者分二組，一組有做伸展運動、一組沒有。研究的作法是使用問卷去評估患者術後的不適症狀。

  

Too good to be true： 原著論文無修改一次過

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

事隔 2 個月，心中還是有點激動這種天下掉餡餅的事會發生在我身上。就像歌詞裡描述的：

「You're just too good to be true. Can't take my eyes off  you.」

「你實在好到令人難以置信，我無法將目光從你身上移開。」

我記得那天是星期六，我跟家人及朋友去墾丁白沙灣渡假，晚上從海邊散步回飯店，邊走路邊滑手機，螢幕顯示收件匣有新信件的通知，看標題，是雜誌社通知我之前投過去稿件的審閱結果。

那篇稿件內容是在探討將神經探測儀應用在二種不同內視鏡甲狀腺手術中的比較。

面臨這種生死立判的瞬間，之前經歷過很多次。因此，雖然還是緊張，但略為猶豫之後，還是按下手指，把信件打開。

第一句開頭：「We are pleased to inform you…」，心中就大定，看到接受 (accepted) 的字眼更是驚喜！ 但驚喜過後，覺得有點怪怪的，再往下看，心情雖然還是非常激盪，但也越來越困惑。

  

因為這是投稿後第一次收到的審查意見。通常預期會收到的結果有好有壞，壞的是直接拒稿   (rejected)，好的是覺得文章不錯，有接受的可能，叫你修改，這裡分大修(major revision)與小修  (minor revision)，但很少會跟你說改都不用改，直接收的。

過往我的學術生涯中有遇過二次投稿後不用改，期刊社直接收的經驗。但那二篇都是個案報告，而且所投稿的期刊影響指數 (impact factor) 比較低，知名度不高。

而這篇是原著論文 (original article) ，投稿的是內視鏡外科的頂尖期刊 Surgical Endoscopy。這本雜誌創立於 1987 年，是美國內視鏡外科醫學會 (SAGES) 及歐洲內視鏡外科醫學會 (EAES)  的官方雜誌。一般越是高階的雜誌，越不可能直接接受而不做任何修改。

   

穿刺 & 細胞抹片方法 (Kuma Hospital 隈病院)

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

細針穿刺在診斷甲狀腺腫瘤的良惡性是非常重要的。

怎麼做才能做的好，才能取到合適的檢體讓病理科判讀，這中間有許多細節要注意。

這個影片是日本大名鼎鼎的甲狀腺專門醫院：Kuma hospital(隈病院)所制作的。

影片開始先解說穿刺方法的原則、不同方式優缺點的比較，之後逐步示範實際操作的流程，包括物品的準備及患者擺位。

 

穿刺的時候還會依照不同類型的腫瘤，分別解說需要採樣的位置，包括實心的腫瘤、有囊液的腫瘤、有蛋殼狀鈣化的腫瘤、以及懷疑淋巴瘤及懷疑未分化癌時該怎麼取到具診斷意義的樣本。

 

 

[影片文章發表] 螢光導引淋巴結定位應用在經口內視鏡甲狀腺手術

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

近幾年外科領域的顯學之一是螢光(fluorescence)。

醫師使用一種稱作靛青綠的染劑(Indocyanine green, ICG)，將它注射入人體，當它接受刺激後會發出肉眼看不見的綠色螢光。在儀器的輔助下，可以讓我們看到這個原本看不到的光。

本來看不見或看不清楚的東西，現在可以看的見，那我們可以做的事就變多了。

英文有句諺話：「Only he who can see the invisible can do the impossible」

翻成中文：「唯有能觀乎形而不見者，方能為不可為之事」

而螢光在甲狀腺手術的應用，主要是在於協助醫師找到副甲狀腺(識別)以及評估副甲狀腺的功能(血液循環好不好)。這部分我有做過相關研究發表在期刊上：

Indocyanine Green Angiography for Parathyroid Gland Evaluation during Transoral Endoscopic Thyroidectomy.

J Pers Med. 2021 Aug 27;11(9):843.

 

這次我是將螢光應用在另一個方面：找淋巴結。

其實用螢光去找淋巴結早就大量的使用在許多腫瘤的手術，像是乳癌、婦產科相關的癌症。但在甲狀腺癌的應用，特別是內視鏡手術，相關文獻比較少，因為有許多問題待解決，其中一個就是注射螢光染劑時，染劑發生滲漏。

我在這篇文章中，以 2 個個案為例，錄了一段 8 分鐘的影片，用實際的影像告訴大家我們是如何在經口內視鏡甲狀腺手術中，利用螢光導引協助去摘取淋巴結。

我們提出一個新的注射螢光染劑的方式，可以簡單且準確的將染劑打到甲狀腺內，避免滲漏。之後透過內視鏡的放大效果，可以清楚的顯示淋巴結的位置。

 

 

[心得筆記] 蝴蝶飛呀~側邊途徑內視鏡甲狀腺手術 & 關鍵視野

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 Butterfly critical view of safety

最近看到一篇論文蠻有趣的。重點有 2 個：

他把從腋下進去，這種我們所謂側邊途徑 (lateral route/approach) 的內視鏡甲狀腺手術標準化，整理成 10 個步驟。讓大家可以按步就班遵循來做，對於沒開過這種手術的醫師來說，比較好上手。

另外作者提出安全的關鍵視野這個概念 (Critical View of Safety, CVS)。手術中如果可以看到這個畫面，可以代表把重要的解剖構造都呈現清楚，確保手術的安全性。

這篇文章是開放全文 (open access)，大家都可以看的到。文章內有許多手術照片佐証，而且有附一段手術影片，方便大家理解。