甲狀腺手術的魅力：不只是把病灶切掉，而是讓病人好好生活

  作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

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前陣子，我在研究 2025 年日本外科學會年會的一項特別企劃：「向學生與住院醫師傳達外科的魅力」。

其中「手術篇」有一場演講，題目是：

「甲狀腺外科學的可能性：提升生活品質之外科醫師的使命與成就感，給年輕世代的訊息。」

講者為舛岡裕雄醫師，現任日本知名甲狀腺專科醫院「隈病院」外科科長，大致相當於台灣所說的外科主任。

看到題目與我的本命「甲狀腺」有關，當然非常興奮。可惜這場會議早在一年前就結束了，已經無法親自參加。扼腕之餘，我試著 Google 了一下。沒想到，講者竟然把投影片放在網路上分享，於是趕緊點進去一探究竟。

以下是我透過翻譯投影片內容，搭配簡報下方的文字說明，所拼湊出的演講大致面貌，同時也加入我自己的一些感悟。

手術技術，直接影響病人的生活品質

  

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簡報中有一句話讓我非常有共鳴：

「手術技術がQOLに直結。」

也就是，手術技術會直接影響病人的生活品質(Quality of LIfe, QOL)。

許多甲狀腺疾病及分化型甲狀腺癌的預後良好，病人在手術後往往還有很長的人生。因此，永久性的聲音、吞嚥或副甲狀腺功能障礙，可能伴隨病人很多年。

早在 19 世紀末，現代甲狀腺外科的重要奠基者 Theodor Kocher ，便透過精細的手術技術，將甲狀腺手術的死亡率從早期的兩位數，逐步降低至 1% 以下。

這表示甲狀腺外科的目標，早已不只是讓病人安全地走下手術台。

在現代甲狀腺手術中，真正的挑戰是：疾病獲得妥善治療後，病人是否還能保有良好的聲音、吞嚥、呼吸、副甲狀腺功能、外觀與生活品質。
 

橋本氏甲狀腺炎的患者，補硒到底有沒有幫忙？

  作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

很多橋本氏甲狀腺炎，也就是 Hashimoto thyroiditis 的患者，在網路上看到「補硒可以降抗體」、「補硒可以保護甲狀腺」，就開始猶豫：

「我是不是也該買一罐來吃？」

「抗體很高，是不是補硒就會好？」

「吃巴西堅果可以嗎？會不會補太多？」

先講結論。

補硒不是完全沒有根據。

但是，它也不是讓甲狀腺逆轉人生的神奇保健品。

目前比較合理的看法是：補硒可能有一點幫助。硒可能讓橋本氏甲狀腺炎相關的自體免疫抗體，尤其是 thyroid peroxidase antibodies，也就是 TPOAb，下降。部分還沒有使用甲狀腺素治療的患者，甲促素 (TSH) 也可能有一點小幅改善。

但是，目前的證據還不足以證明補硒可以預防甲狀腺低下，也沒有證明它能改善所有症狀、縮小甲狀腺，或取代甲狀腺素治療。

硒是什麼？為什麼會跟甲狀腺有關？

硒，英文叫 selenium，化學符號是 Se，是人體需要量很少、但不能沒有的微量元素。

雖然它需要量很少，可是它在甲狀腺裡其實滿重要的。甲狀腺是人體含硒相關蛋白很豐富的器官之一。很多跟甲狀腺功能有關的酵素，都需要硒參與。

硒本身不是甲狀腺荷爾蒙。它不是 T3，也不是 T4。可是它參與甲狀腺荷爾蒙的代謝，也參與甲狀腺細胞的抗氧化保護作用。

簡單講，硒不是甲狀腺素，但它是甲狀腺正常運作時需要的微量元素。

橋本氏甲狀腺炎是一種自體免疫疾病，身體的免疫系統會攻擊自己的甲狀腺，造成慢性發炎。而甲狀腺在製造荷爾蒙的過程中，本來就會產生氧化壓力，所以需要一些含硒酵素來協助抗氧化。

也因為這樣，才會有人想問：如果補硒，能不能降低甲狀腺發炎？能不能降低抗體？能不能延緩甲狀腺功能變差？

橋本氏甲狀腺炎補硒，真的有醫學證據嗎？

有，但要看清楚它改善的是什麼。

2024 年發表在美國甲狀腺協會官方雜誌 Thyroid 的系統性回顧與統合分析，整理了 35 個隨機臨床試驗。研究結果發現，補充硒後，TPOAb 會下降，氧化壓力相關指標 malondialdehyde，也就是 MDA，也會下降。

另外，在沒有使用甲狀腺素治療的患者中，TSH 有小幅下降。不良反應和對照組相比差不多。

但是，這篇研究也發現，補硒對 fT4、T4、fT3、T3、TgAb、甲狀腺體積，並沒有明顯改善。

所以我們可以這樣理解：

補硒可能讓抗體下降。

但是，抗體下降不代表病已經好了，也不等於甲狀腺功能一定恢復。

所以補硒這件事，比較精準的講法是：

它可能改善部分抽血指標，尤其是 TPOAb；但目前沒有足夠證據證明它可以讓甲狀腺功能恢復正常，也不能當成治療甲狀腺低下的藥物。

 

 

The Fascinating World of Surgery

 作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

  

  

無意間看到有人分享這張海報，一眼就被吸引。

這不是 JoJo 嗎？

海報上的人物穿著白袍與手術服，蓄勢待發、大步向前，搭配下方的標題：

The Fascinating World of Surgery

真的很有一群人即將踏上征途、展開一場奇妙冒險的感覺。身為曾經迷過 JoJo 的人，看到這張圖，很難不熱血起來。

想當初大學時代，包括我在內，很多同學都很迷《JoJo 的奇妙冒險》。我那時還買了一個有巨大拉鍊設計的後背包，幻想自己是第五部裡的布加拉提，擁有替身「鋼鏈手指」，可以隨地製造拉鍊，打開通往另一個空間的通道。

「アリアリアリアリ！」

 

  

不過，JoJo 怎麼會跟外科醫學會扯上關係？

這不會是盜圖，或是 AI 畫的吧？

稍微查了一下才發現，這竟然是真的。

2025 年，第 125 回日本外科學會定期學術集會睽違 24 年回到仙台舉辦。因為《JoJo 的奇妙冒險》作者荒木飛呂彦也是仙台出身，大會便邀請他製作這次學會的海報。仔細看圖片右下角，還可以看到他的署名 Hirohiko Araki。

所以這張海報不是「很像 JoJo」，而是 JoJo 作者本人親自畫的。

第 125 回日本外科學會的會頭，東北大學的海野倫明教授，在致詞中提到，日本外科現在面臨很嚴峻的人才短缺問題。1980 年代，日本每年培育超過 1200 名外科專科醫師；但到了 2024 年，申請外科專科醫師訓練計畫的人數約 800 人，只剩過去的三分之二。更值得注意的是，日本醫學系招生名額增加，其他專科醫師人數也增加，唯獨外科專科醫師在減少。

  

35歲得甲狀腺乳突癌，有可能是第三期嗎？

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

很多人在看到甲狀腺癌分期時，都會很困惑：

「為什麼同樣是甲狀腺癌，有人很多淋巴結轉移卻還是第一期？甚至年紀輕輕就有肺轉移，也只有第二期？」

其實，甲狀腺癌的 AJCC 分期系統，和大部分癌症不太一樣。

Q1：35 歲得甲狀腺乳突癌，有可能是第三期嗎？

答案是：不會。

因為對於最常見的 papillary thyroid carcinoma（乳突癌）與 follicular thyroid carcinoma（濾泡癌），這類「分化型甲狀腺癌」（Differentiated Thyroid Cancer, DTC）來說，55 歲以下只有第一期跟第二期。

差別在於：第一期沒有遠端轉移（M0），第二期有遠端轉移（M1）。

所以即使腫瘤侵犯到喉返神經，造成講話沙啞；或侵犯到旁邊的氣管、食道；甚至有很多頸部淋巴結轉移，只要沒有跑到肺、骨頭等遠端器官，也就是沒有遠端轉移，正式 AJCC 分期仍然是第一期。

這一點和很多癌症很不一樣。

Q2：癌症分期是怎麼分的？

目前最常用的癌症分期系統，是 AJCC 分期，也就是 American Joint Committee on Cancer，美國癌症聯合委員會分期。

大部分癌症主要依據 T、N、M 三個項目來判定期別。T 是腫瘤大小與侵犯範圍，N 是淋巴結轉移情形，M 是有沒有遠端器官轉移。

癌症分期的意義，是用來預估病人的預後。一般來說，期別越後面，死亡風險越高，存活率越低。

但甲狀腺癌，尤其是分化型甲狀腺癌，有一個很特別的地方：它除了看 T、N、M，還會看年齡。

Q3：為什麼甲狀腺癌分期 (staging) 要把「年齡」放進去？

因為分化型甲狀腺癌有一個很特殊的現象：年輕患者的死亡風險，通常明顯低於年長患者。

這點和很多癌症不太一樣。很多癌症如果年輕就發病，有時反而代表腫瘤生物行為比較特殊、比較具侵略性，預後不一定比較好。

但在分化型甲狀腺癌中，常常不是這樣。

年輕患者即使有淋巴結轉移，甚至有少量肺轉移，很多人的長期存活率仍然很好。所以在分化型甲狀腺癌的 AJCC 分期中，才會把年齡這個因子也納進來，成為 T、N、M 之外，另一個影響分期的重要因素。

也就是說，分化型甲狀腺癌是少數會把病人年齡直接納入 AJCC stage grouping 的常見實體癌。
 

「快來問我吧」

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

  

這是幾週前，在外科醫學會年會演講結束後，進入 QA 時間時，同事幫我拍下的照片。

以前最怕的，不是報告，而是 QA

以前當住院醫師的時候，老師會指派我去學會報告。那時候每次都非常緊張，剛站上台就心跳加速，報告時連聲音都會發抖。

但最可怕的，其實不是報告本身，而是報告結束後的 QA 時間。

因為你永遠不知道，台下來自各個醫院的大老會問什麼問題。最怕的是聽到問題後，腦袋突然一片空白，當場僵在台上。

所以那時候我都會拜託指導老師務必要到場，目的就是希望如果 QA 時間接踵而來的問題太難招架，老師可以適時出來幫忙擋一下。

而且老實說，以前準備演講時，自己也會耍一點小心機。

比如一個題目原本是報告 7 分鐘、討論 3 分鐘，我就會故意講久一點，講到 9 分鐘多。這樣剩下的討論時間就會變短，甚至直接進入下一個主題。身為報告者的我，就可以安全下莊。

現在，我反而期待被問問題

但現在不一樣了。

現在的我，反而很期待 QA 時間。

所以在準備演講時，我會開始計算：哪些內容其實可以刪掉？哪些內容一定要留下？怎麼樣才能把報告講得精簡，但又讓聽眾清楚跟上我的思路？

我希望把時間留給 QA，而不是把時間全部塞滿在自己的投影片裡。

人家說，越短的演講越難準備。這句話我越來越有感。

事前我會不斷精鍊自己的報告內容，思考如何用最短的時間，帶著聽眾順著我的邏輯走一遍：從遇到問題、設計研究、看到結果，到針對結果進行討論與解釋，最後再下結論。

 

   

【病理大不同】同樣叫 FVPTC，差一個字差很多

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

以前學生時代學甲狀腺癌，常見分類大概就是幾種。

最常見、整體預後相對最好的，是：
乳突癌 (papillary thyroid carcinoma, PTC)

第二常見的是：
濾泡癌 (follicular thyroid carcinoma, FTC)

和降鈣素 calcitonin 有關的是：
髓質癌 (medullary thyroid carcinoma, MTC)

還有大家最害怕、進展速度很快的：
未分化癌 (anaplastic thyroid carcinoma, ATC)

那時候覺得：好像不難記嘛。

但真的進入甲狀腺癌這個領域後，才發現事情遠遠沒有這麼簡單。隨著病理診斷與分子檢測越來越進步，我們逐漸知道，同一種癌症底下，其實還可以再分成很多亞型。這些亞型不只是名字不同而已，它們的組織型態、分子特徵、轉移方式，甚至預後，都可能不一樣。

這也可以部分解釋一件事：為什麼同樣是甲狀腺癌，有些人治療後穩定追蹤就好；有些人卻比較容易復發，甚至轉移。

什麼是 FVPTC？

乳突癌裡面有一種亞型叫做：Follicular variant of papillary thyroid carcinoma，簡稱 FVPTC，中文可以翻成：「濾泡變異型乳突癌」。意思是說，這個腫瘤在結構上呈現「濾泡型排列」，看起來有點像濾泡性腫瘤；但它的細胞核特徵，又具備乳突癌的典型變化。簡單講就是：

外觀結構像濾泡，細胞核像乳突癌。

病理世界就是這樣。每個字分開看都懂，合起來就開始懷疑自己是不是沒讀書。

但事情還沒結束：IFVPTC 和 IEFVPTC

2022 WHO 甲狀腺腫瘤分類裡，和 FVPTC 有關的診斷中，有兩個名字很像、但意義差很多：

一個是 Infiltrative follicular variant of papillary thyroid carcinoma，簡稱 IFVPTC；另一個是Invasive encapsulated follicular variant papillary thyroid carcinoma，簡稱 IEFVPTC。

一個是 infiltrative，一個是 invasive encapsulated。看起來只是英文單字不同，實際上臨床意義差很多。

IFVPTC：浸潤型，比較像乳突癌

先講 IFVPTC。Infiltrative 指的是腫瘤本身呈現浸潤性生長。這類腫瘤通常沒有完整包膜，邊界不規則，會直接往周圍甲狀腺組織浸潤。它的行為比較像傳統乳突癌：

• 分子特徵較常偏 BRAF-like
• 轉移方式也比較像 PTC
• 比較容易往淋巴結轉移

所以 IFVPTC 仍然屬於 PTC 的一種亞型 subtype。一句話：

IFVPTC：沒包膜、浸潤性生長，較像 PTC。

IEFVPTC：有包膜但已侵犯，比較像濾泡癌邏輯

再來是 IEFVPTC。Invasive encapsulated 指的是：腫瘤本來有包膜，或至少邊界清楚；但病理檢查發現它已經有：

• 包膜侵犯 capsular invasion
• 或 血管侵犯 vascular invasion

這個判斷邏輯比較像濾泡癌。因為濾泡癌的診斷重點，常常不是單純看細胞長得多像癌，而是看它有沒有穿破包膜，或有沒有侵犯血管。

IEFVPTC 的分子特徵較常偏 RAS-like，臨床行為也比較像 follicular carcinoma。尤其如果有血管侵犯，就要注意血行性遠端轉移的可能，例如肺部或骨骼。

因此在 2022 WHO 分類中，IEFVPTC 已經被視為一個獨立實體，不再只是 PTC 的 subtype。
 

【甲狀腺手術新視界】改觀！原來「持續性神經監測」真的很有用！

 作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

   

前陣子飛了一趟泰國參加學術會議，除了吸收新知，最重要的行程是進手術房「觀摩」。這次的學習之旅有兩個大重點：一個是副甲狀腺的偵測新利器 PTeye，另一個就是讓我徹底改觀的技術——持續性術中神經監測 (Continuous Intraoperative Nerve Monitoring)。

這趟旅程，顛覆了我過去對這項技術的刻板印象！🤯

🧐 從「間歇」到「持續」：神經監測的進化論

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在甲狀腺手術中，為了保護珍貴的「喉返神經」不讓聲音沙啞，「神經監測儀」幾乎已是標準配備。

 

• 過去我們常用的「間歇型監測 (iNIM)」： 就像手術中的「照相機」📸。醫師拿探針去「點」一下疑似神經的構造，有反應才確認是神經。這對確認位置很有幫助，但就像拍照一樣，只能捕捉「那一個瞬間」的狀態。
• 這次的主角「持續性監測 (cNIM)」： 它其實不是新技術，但過去比較少用。它的原理是將一個智慧小夾子 (Automatic Periodic Stimulatio, APS 電極) 放在頸部深處的「迷走神經」上。設定好後，機器會像「心電圖」一樣，每 1-2 秒自動掃描一次整條神經的健康狀況 💓。

✨ 最大的優點是「即時預警」！ 手術中如果神經不小心被拉扯到，系統會立刻發出警報聲 🚨！讓醫師在神經真的受傷前就能「停手」，大大提升了手術安全性，理論上比間歇型更令人安心。