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2018年12月27日 星期四

歪掉的氣管什麼時候可以回來?


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)




前陣子遇到一個古錐的阿婆,左邊的甲狀腺有一顆6公分的結節把氣管都壓迫到歪向右邊。這件事其實已經知道很久了,但直到最近,阿婆開始覺得呼吸不是很順暢,考慮很久終於下定決心要開刀把左邊的甲狀腺切除。
開刀前她一直追問我:

『醫酥喔~我那個氣管現在歪掉了,那開完刀氣管會不會回來啊?』

我告訴她,按照之前的經驗,氣管的位置會恢復,但多久不曉得,因為如果術後恢復順利,我們不太會為了只是想知道氣管什麼回來去照胸部X光。況且那個腫瘤在那邊壓迫很久了,妳可能要給氣管一些時間去恢復啊。

我講完之後,阿婆沒說什麼,但是從臉部表情可以感覺得出阿婆不是很滿意我的回答。

2018年10月25日 星期四

我真的得甲狀腺癌了嗎? 如何看待病理報告


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)






30歲蔡先生員工健康檢查意外發現右側甲狀腺有一顆2公分的腫瘤,至診所更進一步檢查,細針穿刺抽吸報告顯示懷疑惡性腫瘤(suspicious malignancy)。他很困惑,疑似癌症到底是不是真的是癌症呢?

50歲劉小姐最近終於下定決心將追蹤好幾年,越來越大的左側甲狀腺結節動手術拿掉,手術過程順利,但手術後回診時,醫師告訴她,取下標本的病理報告是惡性的甲狀腺乳突癌,可以開具診斷証明書去申請重大傷病。劉小姐完全沒有預期到結果是這樣。她真的得癌症了嗎?


問:細針抽吸報告的癌症是不是癌症?


答:機會很高。

細針抽吸報告寫“惡性” (Malignant)的話,最後結果是惡性的機會高達97-99%。
如果報告寫“疑似惡性“(Suspicious for Malignancy),最終結果是惡性的機會則是60-75%。

因為細針抽吸檢查是取一顆腫瘤中,成千上億個細胞中的一些細胞出來檢查,並沒有辦法看到整個瘤的全貌,所以有時候沒有辦法達到百分之一百的診斷率,但是已經極具參考價值了,需審慎對待。


問:手術切除標本報告的癌症是不是癌症?


答:是的。

手術將“整顆“腫瘤切除下來的標本,經過病理科醫師仔細檢查後發出來的報告,基本上就是最後答案。如果是癌症,那就是了。

病理是最後診斷的強者,是最後一道防線 。


圖片來源

2018年10月19日 星期五

不僅make it shine,還可以make it great again !


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)




我還蠻喜歡聽別人說故事的課程

說故事總是比直接講道理來的吸引人。特別是有強大的策畫者主導,讓不同個性、背景的講者圍繞著同個主題去分享他們的所見所聞及體悟。這就好像看到同一問題的不同解法。每種解法都不一樣,但每種解法都行的通,條條大路都可以通羅馬。

聽講過程中,有很多小片段都可以拿來跟自己的過往及現在做印證。聽到類似的經歷會有共鳴;聽到沒遇過/沒想過的則會想像倘若自己處於講者當時的狀況,又會做怎麼樣的選擇? 這樣的思索還蠻燒腦的。試著歸納幾個體驗比較深刻的念頭

怎麼叫做好?如何做到?那我自己呢?


怎麼叫做好?


怎麼叫做好,絕對不是自我感覺良好,而是別人說好才能算數。要做到別人來挖角我的那種好才叫好。「花若盛開,蝴蝶自來」這句話不只一位講者提到,但如果蝴蝶一直不來,有時候還是要思索一下自己的花是不是真的已經盡力開到極致、達到開好開滿的地步。


原來還有後面兩句…


蔡校長破題時提到很多人都會高估自己。沒有很認真的去思考究竟我能為組織創造多少價值?組織(醫院)沒有你會怎麼樣? 你沒有組織(醫院)又會怎樣?自己是不是真的擁有不可取代性。

認識自己,真誠面對,是初始最重要的一步。

2018年9月30日 星期日

好的研究讓自己被看見


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





源起


兩年前,為了想知道胃癌手術後膽結石的發生機率及如何處置,我搜尋了現有文獻。

當時就看到義大利人早在2008年就有做一個隨機雙盲實驗(Cholegas Study),並在2013年發表初步成果。只是很可惜,其中最重要的,同時也是我最想知道的研究結果直到2016年都尚未發表。





Just Do It


於是我參考義大利人的研究設計,利用台灣的健保資料庫,自己找到自己想要的答案。撰寫的論文也順利的在去年發表,但心中始終在等待…。偶爾就會上Pubmed搜尋關鍵字“Cholegas Study“,看有沒有來自歐洲大陸那端的消息。

終於,這個心願在2018年9月達成了!

2018年9月20日 星期四

停藥?打針? 放射碘檢查|治療前的準備工作


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)




33歲薛小姐,沒有其他疾病,健檢意外發現甲狀腺乳突癌合併頸部淋巴結轉移,剛動完手術,術後恢復順利,預計接受輔助性放射碘治療。在接受放射碘治療前需要停止服用甲狀腺素四週或是接受人工合成甲促素注射,薛小姐在猶豫:「是要停藥還是要打針?」

另一位70歲李女士是甲狀腺濾泡癌的患者,同時有糖尿病及高血壓規則在服藥。幾年前手術切除全部甲狀腺後,固定於門診追蹤,最近幾次檢查,甲狀腺球蛋白持續上升,但頸部超音波及胸部X光都正常。醫師安排她接受放射碘掃描。經醫師說明治療前需要做一些準備後,李女士還不是太瞭解:「我比較適合停藥還是打針呢?」


問:為什麼放射碘檢查/治療前要做準備?


答:目的是增加甲狀腺細胞對放射碘的吸收。進而達到正確的檢查結果或有效的治療。


問:準備的內容是什麼?


答:準備工作有兩樣。
  • 低碘飲食2週
  • 目的是減少日常食物中碘的攝取,使細胞吸收不到碘,先餓它個兩週,等到之後給予放射碘時,細胞就會狼吞虎嚥的把帶有放射線的碘充分吸收。 

  • 提高體內甲促素(TSH)的濃度 
  • 甲促素濃度上升可以增加細胞對放射碘的吸收,提升治療的效果。提高甲促素濃度的方式有兩種:停用甲狀腺素或是直接施打人工合成甲促素(rhTSH)




2018年8月31日 星期五

女性疝氣開刀選擇


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





69歲李女士近幾個月發現右側鼠蹊部有個軟軟的膨出物,特別是在上大號用力的時候會鼓出來,鼓起來的時候會有點痛,但放鬆不理它後又會自己跑回去。

從昨天晚上開始因為持續嘔吐、沒有大便、肚子絞痛,且鼠蹊部的腫塊卡住不會消失,因此家屬帶她來到急診室。

經檢視診斷為鼠蹊部嵌頓型疝氣,造成腸子卡住,於是安排緊急手術處理,所幸手術順利,腸子還沒有壞死,患者術後觀察一、二天後順利出院。


問:女生也有疝氣?


答:是的。雖然比較少見,但女性的確也有疝氣。文獻統計發生疝氣比例男:女約為8:1。

男性一輩子會產生鼠蹊部疝氣的機會高達25%,而女性僅僅不到5%。至於疝氣好發的年齡,女性則比男性來的大,年齡中位數在60-79歲之間。





問:女生疝氣需要開刀嗎?


答:要。鼠蹊部疝氣分兩種:腹股溝疝氣及股疝氣。不管男女,腹股溝疝氣都是比較常見的,但女性有明顯較多的股疝氣。股疝氣最值得注意的是它很容易造成腸子的嵌頓、壞死。有較高的機率要做到腸段的切除。


右側鼠蹊部嵌頓型疝氣,可看見小腸卡住

2018年7月11日 星期三

[心得] 內視鏡在急性腸阻塞的應用


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





這次去歐洲內視鏡外科醫學會(EAES 2018) 有去聽一位英國的醫師Donald Menzies講腹腔鏡在腸阻塞的應用,覺得他報的蠻清楚的。節錄重點如下。


什麼樣的患者比較合適?


  • 瘦的病人。之前只有開過一次刀的病人。沾黏的地方局限在一隅的患者。 
  • 術前有電腦斷層影像可以預先知道腸子阻塞的位置。 
  • 腸子腫脹程度比較輕微的患者。比如說阻塞位置在近端小腸或是在疾病發生的早期就可以手術介入。 


腹腔鏡腸沾黏分離術禁忌症為何?


  • 急性穿孔、腹膜炎的患者 
  • 腸子太脹的患者 
  • 血液動力學不穩,無法承受氣腹的患者 
  • 對這類手術不熟的外科醫師 

2018年6月28日 星期四

開完疝氣為什麼還是鼓一包?


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





49歲王先生每次站比較久或是搬重的東西都會發現左側鼠蹊部有東西膨出來,而且會覺得脹脹的不舒服,但是如果躺下來,那個鼓出來的東西就會消下去,這樣的情況已經有好幾年,但是最近症狀越來越明顯,而且越來越常發生,於是王先生至醫院求診,醫師診斷為左側腹股溝疝氣。

王先生入院接受內視鏡疝氣修補術,手術隔天順利出院。但是一星期後,王先生發現原來膨出的地方又鼓起來了,王先生非常擔心,向醫師詢問,怎麼開完刀還是鼓一包?是不是手術沒有做好?


鼓出來的東西是什麼?


疝氣手術時,會將疝囊確實復位並做修補。但是原來疝氣所在的地方因為組織鬆軟,很容易會堆積血水,形成血清腫(seroma)血腫(hematoma)

從外觀看,就是原來開刀的地方又鼓一包,痛痛的,與開刀前的症狀一模一樣。因此患者第一個反應會擔心是不是疝氣修補手術沒有處理好,疝氣又跑出來了。

手術的醫師通常可以輕易的區分出是血清腫(絕大部分都是)或是疝氣復發。如果真的難以判定的話,可以考慮影像學檢查來協助鑑別。


其實很常見


疝氣手術後的血清腫及血腫其實蠻常見。文獻上從0.5%到37.9%都有人報導過。2018年一篇前瞻性雙盲隨機對照試驗顯示內視鏡疝氣手術後:第一天有1/4的人產生血清腫,術後第六天高達六成的患者都有血清腫,但是等到術後一個月僅剩下約1/10的人還有殘留的血清腫,術後7個月則全部完全消失。




2018年6月26日 星期二

統計,讓數字說話!


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





最近在整理醫院近兩年(2016-2017)甲狀腺癌患者的統計資料,一些數字跟大家分享


女性居多,40-61歲患者佔一半


甲狀腺癌女性居多,男女比為1:3.5。

平均年齡為50歲,年齡的中位數也是50歲。

所有的患者裡,有一半的人年紀介於40-61歲之間 (interquartile range, IQR:40-61)。另外,45歲以下的患者佔1/3 (34%)。





2018年6月7日 星期四

機械人手臂對決 Senhance vs da Vinci


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





這次去倫敦參加今年歐洲的內視鏡外科醫學會(EAES 2018)。在展場的攤位看到有趣的東西:一種新的機械人手臂 - Senhance。

近幾年來,全世界包括台灣,在機械人手臂輔助手術的領域,基本上是獨佔市場,只有一家叫達文西(da Vinci)。比如台灣現在所有醫院的機械人,全部都是這家的。

在這樣的情況下,竟然有新的廠商敢踏入這塊,這樣的勇氣好比在電腦操作系統挑戰windows,在文書軟體挑戰office。稍微了解一下,雖然這家公司很年輕,2006年才成立,但Senhance這個系統發展的很好,已經實際應用在臨床上,並且取得美國FDA的核淮。它有一些設計上的思維使用迥異於達文西的系統。令人非常期待它的表現。以下就我的初步觀察簡單介紹。


手臂不打架


在達文西系統,四隻機械手臂是裝載在同一個機體身上,所以當四隻手臂在同時操作時,有可能會互相干擾,彼此撞在一起,所以在手術前的準備必需要很仔細估算每一隻手臂在人體上置放的位置。


四隻機械手臂是裝載在同一個機體身上,可能會互相打架


而Senhance系統是每一隻機械手臂有一個獨立的機體,四個手臂有四個機體。整體體積比較笨重,但在手臂擺放的時候,反而自由度比較大。


每隻手臂獨立分開,整體比較笨重,但自由度大

2018年5月23日 星期三

[懶人包] 甲狀腺手術


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





以下懶人包匯整在看門診時,病友最常詢問有關甲狀腺手術的問題,供大家參考。








甲狀腺為什麼要手術,常見的適應症有四項:

  1.  因甲狀腺腫大壓迫到食道、氣管造成吞嚥因難或呼吸窘迫,所以要將甲狀腺移除改善壓迫症狀。
  2. 懷疑或診斷是惡性腫瘤,需要手術取得病理診斷。如果確定是癌症,手術切除是甲狀腺癌主要的治療方式。
  3. 甲狀腺功能亢進一般可以選擇使用藥物、放射性碘或開刀來治療。手術是三種選項之一。
  4. 容貌及外觀上的考量,如果患者可以接受手術的風險,也是手術的適應症之一。







手術需要住院。一般手術前一天下午住院,第二天手術,手術後觀察一至三天後出院。所以總共約住三到五日。

2018年5月3日 星期四

[懶人包] 立馬弄懂甲狀腺癌追蹤檢查


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





大部分的甲狀腺癌預後都不錯,但很重要的是定期追蹤檢查,如果有問題及早發現及早處理。以下懶人包簡單整理,供大家參考。



2018年3月29日 星期四

[開箱] Q-Pillow 甲狀腺手術專用枕頭


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





之前去韓國進修時,看到首爾大學的醫師在做甲狀腺手術示範時,患者的上半身是擺放在一個特殊的軟墊上。

患者的頭部後仰,露出頸部,正是最適合甲狀腺手術的角度,而且頭頸部跟軟墊很完美的貼合,感覺對肩頸的支撐性及穩定度都很夠。


專門為甲狀腺手術而設計


會後用餐的時候,詢問首爾大學的醫師才知道,這是專門為甲狀腺手術設計的枕頭,叫Q-Pillow,由一家韓國廠商製造。使用上很方便,他們目前常規使用在所有的甲狀腺手術,包括傳統頸部切口、內視鏡或達文西機械手臂手術。

當下我很有興趣,還請韓國的醫師之後將廠商的連絡方式給我,不過後來因為諸多因素,當時並沒有買成。

前陣子在台灣開研討會時,意外發現與會的台灣醫師有在使用這個枕頭,心中大喜,會後立即向他詢問進貨管道,終於成功購入。目前已經上線使用。




2018年2月22日 星期四

我有沒有疝氣?


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





大部分腹股溝疝氣的診斷都蠻直觀的,患者的症狀配合醫師的雙手觸診即可得到診斷,進而安排後續的處理。但少部分的疝氣則需要影像來輔助檢查。


病史+理學檢查 可以診斷大部分的疝氣


腹股溝疝氣一般在鼠蹊部會出現一個突起的腫塊。通常在久站、咳嗽、用力、舉重物時比較明顯。而在身體平躺時或直接對腫塊施壓時,突起物會縮回消失。

有些人會感覺鼠蹊部有下墜感、牽拉痛及不適。

理學檢查時,醫師會先請患者站立,把褲子脫下,觀察腫塊的大小、位置、走向。之後請患者腹部用力,在懷疑疝氣的地方反覆按壓、感受有無突起來確立診斷。



2018年2月19日 星期一

第一次申請教職就上手,才怪


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





從心中開始有這個想法,到取得證書,過了很久很久。所以當實際拿到這張紙時,心中的喜悅,其實蠻短暫的。大部分是放下心中的大石,終於完成一件事的鬆一口氣與踏實。


始終有些不確定


在申請教職的時候,由於處在高雄榮總,又在外科,學術風氣不像台北榮總那麼鼎盛,近期有經驗可以問的人不多,況且前輩的經驗跟自己的情況不盡相同,不能直接拿來套用。所以其實每一步走下來,心底始終都有些不確定。

從起初目標的設定:先拿講師還是直衝助理教授?到策略的選擇:學位審還是著作審?從那間學校報?怎麼累積足夠的歸類積分? 都猶豫再三。

為此曾經去唸了個碩士,也在科技大學教過一學期的書。至於為什麼沒有再教下去,因為教書後才發現,並不是你想教就有書可以給你教,課目的選擇也不一定是你的專長。經過一番轉折,最後是選擇以著作審的方式,從我的母校陽明大學,直接去申請助理教授。


不是只要論文夠就行


申請教職,一開始想到的問題就是要累積足夠的論文。這當中包括無止盡的投稿、退稿及修改,不過這本來就是預期中的事。

但開始準備後才發現,論文也是生鮮食品,需要講究有效期限,而且如果是申請兼任教師,論文的期限還比申請專任教師短一個學期。剛開始我算了一下,論文夠是夠了,但年資不夠,所以要等;可是如果等到年資夠了,比較早期寫的論文又過期了,需要補新的論文。

再者,可能是僧多粥少或者是少子化,學生少,教師需求也變少的關係,教職審查的標準越來越嚴格,所要求論文的質與量越來越多。因此當我眼睜睜的看著舊論文過期,而新的論文又難產(卡在雜誌社的審查過程中),審查資格門檻又一直調高,實在令人扼腕不已。

2018年1月18日 星期四

內視鏡 | 3D | 達文西:傻傻分不清


作者: 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





隨著科技的進步,醫療的技術也跟著突飛猛進。但新的科技一直發展,往往令人眼花瞭亂,到底這些東西差在那裡?我有沒有需要去使用它?對我有沒有好處?畢竟新的東西大部分都牽涉到自費的部分,而且所費不貲。


看著電視螢幕打電動


內視鏡手術簡單說有點像是看著電視機螢幕打電動。

首先,在體表劃幾個小切口,置入鏡頭及手術器械來操作手術。鏡頭與影像系統相連,將畫面傳送到螢幕上,主刀醫師是看著螢幕在手術,跟打電動很像。

常見的優點包括傷口小、恢復快、傷口感染機率低、術後疼痛較輕。

另外內視鏡影像有放大的效果,人體的解剖構造可以看的很清楚,所以醫師在操作的時候可以更精確。


圖片來源


那3D跟達文西又是什麼呢?簡單說就是內視鏡的進階版,分兩個部分來說:影像 & 操作。