[心得筆記] 進階腹腔鏡成人疝氣修補手術研討會(2016/12)

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

外科醫師是一群有趣的生物，喜歡開刀、不管是自己開刀還是看別人開刀。

這次研討會由台北慈濟醫院主辦，參加的同好非常踴躍，我想很多都是衝著地主蔡曜州醫師來的，蔡醫師不僅有上台簡報，還有現場實況手術示範，操作技巧行雲流水，大師風範當之無愧。

這裡簡單記錄一下印象比較深的2點：1)單一切口內視鏡腹膜前疝氣修補；2)內視鏡在嵌頓型疝氣的應用。

甲狀腺機能亢進要開刀嗎？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





25歲馮小姐因為脖子腫大、眼睛突出、手抖、心悸被診斷出是甲狀腺機能亢進。目前在服用藥物治療。吃藥後雖然症狀有改善，但是皮膚會起疹子，很癢，想要看看有沒有其他的治療方式可以不用吃藥。

治療選擇：三選一

甲狀腺機能亢進最常見的原因是一種自體免疫疾病：葛瑞夫茲氏症(Graves’ disease)。患者會產生甲促素受器抗體(TSH receptor antibody)，持續刺激甲狀腺荷爾蒙的合成與分泌導致甲狀腺機能亢進以及一系列的症狀。

目前主要的治療方式有三種選擇：吃藥、放射碘治療、開刀，各有各的優缺點

什麼人適合開刀

適合的人選包括：頸部明顯腫大產生壓迫、眼睛症狀明顯、懷孕婦女無法接受放射碘、需要快速矯正甲狀腺功能、服用抗甲狀腺藥物會產生過敏、同時懷疑有合併甲狀腺惡性腫瘤的患者。

甲狀腺手術好幫手：喉返神經偵測系統

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





范小姐是一位國中老師，十年前因甲狀腺結節曾經動過一次手術，最近追蹤檢查顯示甲狀腺結節復發，細針抽吸檢查懷疑細胞分化不良，醫師判斷需要再次接受手術。由於前次手術後聲音曾一度沙啞，無法工作，范小姐擔心這回手術也會發生類似情形，猶豫很久後選擇在暑假接受手術。

手術進行時，醫師小心剝離上次手術有沾黏的地方，並使用喉返神經偵測系統輔助確認神經所在位置、功能，順利將神經完整保留下來。

手術後范小姐恢復順利無礙，講話正常沒有沙啞，本來預計請人代班的暑期輔導教學也可以親自上陣不用請假。

有什麼用？

• 辨識神經位置

目前認為手術中辨識喉返神經是減少神經受傷最好的方法，神經偵測系統提供一根探針供醫師在手術中操作，輔助醫師定位神經的位置，減少受傷的機會。

• 協助剝離

術中一旦辨認出神經之後，需要小心翼翼的將神經從與其緊貼的甲狀腺旁剝離下來，這個過程中神經偵測系統可以協助醫師辨認神經每一段的走向，有無分岔等。

• 預測術後功能

神經偵測系統的探針會釋放小電流刺激喉返神經，藉由儀器接收到的訊號強弱，可以預測手術後神經的功能。

甲狀腺癌術後腫瘤指標

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





張小姐是甲狀腺乳突癌患者，接受全甲狀腺切除術後定期於門診追蹤，醫師開立的抽血檢驗項目中有一個是甲狀腺球蛋白，張小姐不清楚這項抽血檢查數字代表的意思，是數值高比較好還是數值低比較好？

越低越好

簡單來說，數字越低越好，以本院的檢查來說，最低的數值是<0.2 ng/mL。

什麼是甲狀腺球蛋白？

甲狀腺球蛋白(thyroglobulin)是甲狀腺組織分泌的一種蛋白質。沒有開過刀的正常人身上有甲狀腺組織，去抽血都會測到有甲狀腺球蛋白，這是正常的，不代表得到甲狀腺癌。

當甲狀腺癌的患者接受甲狀腺全切除術後，再加上放射碘治療，理論上身體不會有殘留的甲狀腺組織，所以血液中甲狀腺球蛋白的數值應該會很低，甚至測不到。如果在甲狀腺癌的追蹤過程中，甲狀腺球蛋白的數值變高，則可能代表甲狀腺癌有復發或轉移的可能，需要更進一步的檢查(如 頸部超音波、胸部X光、放射碘掃描…等)。

三缺一：尋找第四顆副甲狀腺

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

圖片來源

50歲翁小姐洗腎多年，近來常有骨頭酸痛、嚴重皮膚搔癢等症狀，血液中副甲狀腺濃度持續偏高，診斷為副甲狀腺機能亢進，洗腎診所的醫師轉介給外科醫師安排副甲狀腺切除手術。手術醫師告訴她，開刀的時候要儘量找到四顆副甲狀腺來做處理。

洗腎患者副甲狀腺機能亢進的手術治療

副甲狀腺一般有四顆，當洗腎患者產生副甲狀腺機能亢進時，通常四顆副甲狀腺都會增生變大，因此手術的時候最好四顆腺體都能找到，之後再依據不同的手術方式處理。

• 全副甲狀腺切除+自體移植（4顆都拿掉，取一點點種在手臂上）(本院常用)
• 次全副甲狀腺切除（拿掉３.５顆，剩下０.5顆在原地）
• 全副甲狀腺切除 ( 4顆都拿掉)

甲狀腺素什麼時候吃？不吃會怎樣？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

林小姐罹患甲狀腺癌，接受全甲狀腺切除術，術後醫師說明必須要每天服用甲狀腺素。林小姐覺得每天吃藥很麻煩，怕自己忘記，也擔心長期吃藥會有副作用，但也害怕如果不吃藥會不會有什麼不好的影響。

何時吃？

甲狀腺素(levothyroxine)建議是在早餐前空腹(飯前1小時)服用效果最佳。
有研究指出，服藥效果的好壞依次為：

早餐前空腹一小時 > 睡前(離晚餐2小時) > 跟早餐一起吃

歪腰氣管：甲狀腺壓迫症狀

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

患者：『醫生，我覺得我最近越來呼吸越來越喘、有吸不到氣的感覺，睡覺的時候頭都要調整某個特定的姿勢才睡的著。』

圖片來源

氣管歪腰

甲狀腺腫瘤如果長的比較大會壓迫到周邊的組織，例如氣管或者是食道，前者會造成呼吸不順、後者則是會影響到食物的吞嚥。以下2個案例皆是原本位於中央的氣管被左邊的甲狀腺腫瘤推向右邊，並且造成氣管管腔狹窄。

案例一  

真相只有一個：症狀多變的原發性副甲狀腺亢進

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

案例分享

[個案一]
46歲李小姐近幾個月來雙側大腿的部分常感覺到酸痛，情況越來越嚴重，走路也沒什麼力氣。

[個案二]
63歲王先生自五年前發現尿路結石，前前後後動過四、五次手術，但每次手術後仍然會有新的石頭長出來。

[個案三]
57歲張小姐這幾天胃腸不適，合併噁心嘔吐，食欲不振，以為是腸胃炎，但保守治療觀察數日都沒有改善。

[個案四]
65歲羅女士被家屬帶來醫院，主訴最近一週意識混亂，出現話多且有怪異言行。講話過程中多為閉眼，同時合併誇張的行為比如雙手揮舞與搥胸、突然攤倒與醒來。

以上案例經過檢查後皆証實為原發性副甲狀腺亢進，經過手術治療後都得到明顯的改善。

[低碘飲食] 注意事項 & 參考食譜 (高雄榮總)

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

[手術利器] 什麼是超音波刀?

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

什麼是超音波刀？

超音波刀是一種手術器械，藉由每秒震動55,500次使組織中的蛋白質變性，達到切割及止血的效果。

[影片分享] 內視鏡/機械人甲狀腺手術介紹_美國紐約Mount Sinai Hospital

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

影片介紹

影片用非常精美的動畫介紹機械人甲狀腺手術，包含手術機械手臂的優點、手術適應症、手術步驟 (雙側腋下乳暈途徑)、術後照顧、手術併發症。

提供英文字幕，也可以使用內建的中文自動翻譯(雖然不是很精確)

[心得筆記] 韓國大師Prof. Chung機械人甲狀腺全切除手術現場示範(2015/05)

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

韓國機械人甲狀腺手術大師 Woong Youn CHUNG

回顧一下去年(2015)在成大醫院初見韓國機械人甲狀腺手術大師 Woong Youn CHUNG的心得

有幸見識到全世界用達文西開甲狀腺的大師暨開山祖師爺，韓國延世大學的Prof. Chung，在我的旁邊走來走去，現場示範，開刀給你看。勾起了那自青春期後，很久沒有過的那種偶像祟拜情結(心中閃動了好幾下想過去跟他合照)。幾點小心得如下:

[心得筆記]:機械人甲狀腺手術研討會(2016/04)

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

2016/04/16 參加在台大醫院舉辦的The 2016 international symposium for the robotic surgery on otolaryngology-head & neck and thyroid glands。會議中有關甲狀腺的部分請了3個專家針對3種手術途徑分享他們的經驗，筆記及心得如下。

[民間傳說]：甲狀腺癌要開3次刀？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

[民間傳說] 甲狀腺癌要開3次刀

答：聽到3次刀可能很多患者頭都昏了，好不容易鼓起勇氣，前腳才剛踩進醫院大門，後腳就想轉身逃跑。簡單說，一般大多開1次，有些人需要開2次，只有很少數人才需要開第3次。

3次刀怎麼來的？

第一刀：甲狀腺單葉切除術

第二刀：甲狀腺對側葉切除術

第三刀：頸部淋巴結廓清術

常見的情形是甲狀腺有一顆腫瘤，術前並沒有懷疑是惡性的，第一次手術將腫瘤所在那葉甲狀腺切除。手術後病理報告發現是惡性腫瘤，於是安排第二次手術將對側甲狀腺切除(比如第一次切除甲狀腺右葉，則第二次切除剩餘的甲狀腺左葉)。而後追蹤時發現頸部淋巴結轉移，於是行第三次手術清除頸部淋巴結。

放射碘治療是什麼？

文： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

放射碘是甲狀腺獨有的標靶治療

什麼是放射碘治療？

"放射碘是甲狀腺獨有的標靶治療"

甲狀腺組織是人體內主要吸收碘的地方，當我們把可以破壞組織細胞的放射線附著在碘上面，讓患者口服下去，被甲狀腺組織吸收，就會釋放輻射能量破壞該甲狀腺組織。臨床上我們可以利用這樣的特性去治療甲狀腺機能亢進以及甲狀腺癌的患者。

以甲狀腺癌來說，放射碘可以做為

• 手術後輔助治療

           將殘餘，肉眼看不到的甲狀腺癌組織殺死。

• 治療遠端轉移

          比如治療多發性肺部轉移的病灶，放射碘是一個很好的方式。

罹患甲狀腺癌，手術保留甲狀腺有什麼優點跟缺點？

文： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

優點

• 相較於雙側甲狀腺全切除手術而言，單側甲狀腺切除手術風險較低，比較不會有副甲狀腺功能低下(低血鈣)，及雙側聲帶麻痺的風險
• 保留的甲狀腺有功能，可以製造甲狀腺素，維持身體所需。不用吃藥。

罹患甲狀腺癌，手術可以保留甲狀腺嗎？

文： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

目前一般建議將甲狀腺全部拿掉，但在少數情況下可以保留甲狀腺

以最常見的甲狀腺乳突癌為例，分以下三類討論

• 可以保留單葉甲狀腺
• 建議全甲狀腺切除
• 模糊地帶

醫師說手術中要送冰凍切片？

文： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

什麼是冰凍切片？

冰凍切片是手術將病灶取下後，請病理科醫師做初步判讀，鑑別腫瘤的良惡性，組織的形態等。病理科醫師通常會在30分鐘左右發報告，並將結果立即通知手術醫師。此時患者還在手術台上，處於麻醉的狀態。

內視鏡甲狀腺手術是不是有很多種？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

內視鏡甲狀腺手術方式有非常多種

非常多種

依傷口位置來看，從頸部、耳後、胸前、腋下、口腔等都有，也有合併兩種位置混搭的。但以符合頸部無疤為條件來看，目前較廣泛使用的有2種。

• 雙側腋下、乳暈途徑 (充氣式) (Bilateral Axillo-Breast Approach)
• 單側腋下途徑 (非充氣式) (Gasless Trans-Axillary Approach)

那麼，兩種方式差在那裡？

腹股溝疝氣治療新選擇--內視鏡疝氣手術

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

16世紀的疝氣手術 | 圖片來源:wikimedia commons

最常見的外科疾病之一

腹股溝疝氣俗稱『脫腸』，是最常見的外科疾病之一。幼兒及成年人都會發生，其中男性明顯多於女性。患者通常會在搬重物，站立過久、大小便用力時，發現腹股溝處有膨出物，造成疼痛不適，而躺下時鼓出處會消失。疝氣是因為先天或後天不同的原因造成腹壁的缺陷薄弱，導致腹部的內容物(如小腸、網膜等)從此缺損處凸出。 疝氣一般不是重症，但少數病患的腹內組織鼓出後會卡住無法回到腹腔，造成組織缺血壞死，必需緊急手術。

尿毒症合併副甲狀腺功能亢進：該不該手術?

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

副甲狀腺

副甲狀腺位於頸部，正常約米粒大小，通常有四顆，左右各二。其所分泌的副甲狀腺素和體內鈣、磷的代謝有關。在尿毒症的病人，由於腎功能衰退所產生的高血磷、低血鈣及低維他命D3會促使副甲狀腺素分泌增加及副甲狀腺細胞增生，腺體變大，發生所謂的次發性副甲狀腺機能亢進。即使經由事先的飲食藥物預防，約有5~10%腎衰竭病人於長期洗腎後還是產生了次發性副甲狀腺機能亢進。這些患者往往呈現骨骼肌肉疼痛、皮膚搔癢、軟組織鈣化、關節變形、骨折、甚或心肺機能及周邊神經的病變。

甲狀腺什麼時候需要開刀？

作者：梁宗榮 醫師  (高雄榮總)

手術適應症如下

1. 因甲狀腺腫大壓迫到食道、氣管造成吞嚥因難或呼吸窘迫等
2. 懷疑或診斷是惡性腫瘤
3. 治療甲狀腺功能亢進
4. 容貌外觀上的需求

開完刀聲音會沙啞嗎？

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

為何會沙啞

1. 手術的過程中，影響到控制聲帶的神經(喉返神經)
2. 甲狀腺手術採全身麻醉，需插氣管內管，管子會經過聲帶

手術後要一輩子吃藥嗎？

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

要不要吃藥

手術後需不需要吃藥取決於開刀後剩下的甲狀腺組織有多少。甲狀腺分左右兩葉，一般來講，如果手術前甲狀腺功能是正常的，手術是做單葉切除，剩下完整的一葉甲狀腺，是不需要吃藥的。反之，如果兩葉甲狀腺全部拿掉，則肯定要吃藥，而且是終身服藥。

"那如果切除範圍介於中間，比如說右葉全部拿掉，左葉拿一部分。這樣的情形需不需要吃藥呢？"

上述情況就不一定了，還是要看剩下的甲狀腺組織夠不夠。那怎麼樣才能知道夠不夠？可以抽血驗甲狀腺荷爾蒙來判斷。

內視鏡甲狀腺手術注意事項

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

術前

• 與醫師討論手術的適應症(該不該手術)、手術的優缺點、伴隨之風險、有沒有其他替代方案等，充分瞭解後再進行手術。
• 內視鏡甲狀腺手術需要使用額外自費的醫材，若有私人保險，可事先詢問保險專員是否有給付。

開刀後為什麼會手麻腳麻？

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

副甲狀腺

副甲狀腺位於甲狀腺的側面與後方，正常約米粒大小，通常有四顆，左右各二。其所分泌的副甲狀腺素和體內鈣、磷的代謝有關。

副甲狀腺功能低下

一般甲狀腺手術造成副甲狀腺功能低下原因有二

1. 供應副甲狀腺的血管損傷造成副甲狀腺功能過低
2. 副甲狀腺黏在甲狀腺包膜上一起被拿掉

我適合開內視鏡甲狀腺手術嗎？

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

良性 vs 惡性

手術前不管是懷疑良性或是惡性甲狀腺腫瘤，皆可以請醫師評估是否適合內視鏡手術。根據韓國方面的研究，內視鏡手術在治療早期、分化良好的甲狀腺癌，效果與傳統手術差不多。我們也觀察到，其實在韓國，因甲狀腺癌而接受內視鏡甲狀腺切除手術的患者，數目反而是遠比良性甲狀腺結節的患者來的多許多。

什麼是內視鏡甲狀腺手術?

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

手術後依然頸部無瑕

頸部無痕

傳統的甲狀腺手術是在脖子劃開一道約4-6公分的橫向傷口來進行甲狀腺組織的切除。此法雖然可以有效的治療疾病，但術後會在病人頸部留下一條顯眼的疤，患者往往會穿著高衣領的上衣或以圍巾飾品等配件來遮掩。

內視鏡甲狀腺手術則是將傷口置於遠離頸部的隱秘部位，如腋下的皺褶中、乳房與乳暈的天然交界處等。手術時利用內視鏡專用的長器械來操作，因此手術後頸部沒有傷口，不影響原來的儀容，一般患者的滿意度均相當高。