[ELSA 2019] 內視鏡|機械人甲狀腺手術大師講座 心得 Part 2

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

Part 2主要想要聊一下 Prof. Woong Youn Chung.
這次他一個人報了3個題目，象徵著過去、現在、未來。我有蠻多的感觸。

1. 過去 | Yonsei experience of 7,000 robotic thyroid surgeries
2. 現在 | Robotic lateral neck dissection for thyroid cancer: Learning from 500 case experience
3. 未來 | Initial experience of transoral robotic thyroidectomy and da Vinci SP robotic thyroidectomy

過去

首先，他回顧了過去在延世大學的成就。利用他所發展出的非充氣式經腋下途徑(gasless transaxillary approach)，他開創了將達文西機械手臂利用在甲狀腺切除術的時代先河，從2007年開始，他與他的團隊完成了7000例的手術，世界第一當之無愧。

幾個重要的時間點包括

• 2008/01 第一例經腋下側頸淋巴廓清術(lateral neck dissection)
• 2009/01 第一例單一切口甲狀腺切除術(本來他們的作法除了在腋下的主要傷口之外，在前胸還要額外打一個洞，在經過750例的經驗累積後，不再需要前胸那個洞，改為單一切口)
• 2013/03 單一切口側頸淋巴廓清術
• 2017/10 開始嘗試達文西經口甲狀腺切除術
• 2018/12 利用最新的單孔達文西機械手臂完成經腋下甲狀腺切除術。

[ELSA 2019] 內視鏡 | 機械人甲狀腺手術大師講座 心得 Part 1

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

簡單整理一下今年在亞太內視鏡外科醫學會聽諸位大師演講的心得。

Angkoon Anuwong

這場演講的題目是他們目前為止開了1700例(投稿時是1700，目前累積到1800例)內視鏡經口甲狀腺切除術的經驗。

本來我以為他是要說目前他們的成果概況(比如患者的平均年齡、性別、良惡性、手術時間、出血量、住院天數等…的一些統計)。結果他是挑幾個手術併發症(自己、或是別人發生的個案)，來做說明，從為什麼會產生，該怎麼預防？如果不幸發生了應該怎麼處理。

內容這麼一改，含金量瞬間上升好幾倍，因為人的慣性總是報喜不報憂，願意將自己遇到的困難、挫折拿出來跟大家分享，不怕被人恥笑，而是希望大家能吸收這個經驗，減少日後犯錯的機會。這樣作其實是比較不容易的。這也展示了大師的高度。以下提幾個比較有印象的

| flap perforation |

下巴的皮膚比較薄、所以在製造皮下空間時，要留意電燒的使用，電燒用少一點，改用一些blunt dissection，雖然blunt dissection比較會流血，但比較不會把皮弄破。另外後續在內視鏡下剝離空間時，如果看到太多脂肪，代表你走的太淺、要往深的部分前進，如果整片都是紅的，可能是走太深進到肌肉層、要修正，改走淺一點。

[心得筆記] 觸電般不可思議的螢光手術

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

有一道不可思議的綠光，肉眼雖然看不見，但在特殊的儀器幫忙之下，我們可以”看見它”。它衝擊了現有的外科手術，產生了奇妙的際遇。或許還不到孫燕姿說的像一個奇蹟，不過它的未來發展，讓人非常期待。

最近去了一趟拉斯維加斯參加螢光影像的討論會(iSPIES)。簡單整理一下心得。

綠光

我們使用一種稱作靛青綠的染劑 (Indocyanine green, ICG)，將它注射入人體，當它接受刺激後會發出肉眼看不見的綠色螢光。在儀器的輔助下，可以讓我們看到這個原本看不到的光。

它可以協助醫師判斷組織的血液循環好不好、找淋巴結的位置、腫瘤的定位等，目前應用在許多手術都取得不錯的成效。

[內視鏡] 闌尾有沒有發炎看的出來嗎？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

急性闌尾炎的治療一般會動手術將闌尾切除。但如果開刀進去發現闌尾看起來好像沒有發炎，該怎麼辦？ 是照原定計畫切嗎？還是不切？

" To resect, or not to resect; that is the question "

這篇澳洲的研究告訴我們，很有可能你是錯的，機率有多少？22%

[線上學習] 2019美國消化暨內視鏡外科醫學會年會

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

雖不能至，心嚮往之

美國消化暨內視鏡外科醫學會(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES)的年度大會與歐洲內視鏡外科醫學會(EAES)的年會並稱全球內視鏡外科界的年度兩大盛事。

目前我只參加過歐洲的大會，至於美國的年度大會則還沒有機會去參加。不過生活在數位時代的好處就是有很多線上資源可以利用，讓我們可以擺脫實體距離的限制，享受網路無遠弗屆的美好。

比如SAGES最近幾年都會把完整的演講，放到Youtube，讓有興趣的人可以看著講者的投影片，聽著清晰的音頻，自行瀏覽學習。雖然沒有辦法在現場親身演講專家/大師的風采，也不能舉手發問。但以一個完全免費、又容易取得的資源來說，已經算非常棒了。它有下列優點：

即時性

影片上架時間快，今年(2019)的大會在4月舉辦，影片在8-9月就上架。即使考量醫療資訊的日新月異，4-5個月的時間差也還不算太長。

自由性

可以隨時隨地挑選喜歡的題目收看。不用受限於大會議程安排，遇到兩堂喜愛的課程衝堂，不需取捨，可以兼顧。

個人化學習

遇到聽不太懂或是需要思考的時候可以停下來或反覆聽。如果比較熟的課題或是想簡略掃過去即可的演講，可以調整Youtube播放速度為1.5x 或2.0x。當然覺得聽到地雷，也可以直接關掉，換下一場。可以完全依照自己的需求做學習。

分享性

看到喜歡的影片可以與同好分享，覺得有問題的地方想跟師長、同事討論也很方便，把影片連結丟過去，細心一點還可以標注好幾分幾秒。有影片做共同討論的基礎，一來不會發生答非所問的情形，二來不同人看同一段影片可能有不同的想法，彼此激盪，又可以有成長。

[心得筆記] 一個時代的逝去 | 單側腋下途徑為什麼越來以越少人用?

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

從那裡看出來？

近年來，台中的中山醫學大學附設醫院每年都會辦一場內視鏡 | 達文西甲狀腺手術的研討會。會中討論各式各樣的手術方式。

從今年的主題看起來，經口手術(transoral)是主角，雙側腋下乳暈途徑(BABA)是配角(這兩種也是我目前最常用的手術方式)。

其它像是單側腋下(transaxillary)及耳朵後面(retroauricular)則沒有提到。

議題的選擇反映當前的趨勢，雖然有部分受到主辦單位的立場偏好、所邀請講者的專長等因素影響，但還蠻值得參考的。

曾經的世界中心

其實早些年，在內視鏡|達文西甲狀腺手術剛崛起的時候，最紅、最多人採用的手術方式，其實是韓國延世大學Dr. Chung發展出的不打氣、單側腋下途徑(gasless transaxillary approach)，他個人有數千例的手術經驗，我相信也是目前為止世界上用達文西開甲狀腺經驗最豐富的醫師。

但為什麼這幾年Dr. Chung的這個方式做的人越來越少？

[EAES 2019] 倫敦(2018) VS 塞維亞(2019) | 歐洲內視鏡外科醫學會議心得

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





連續參加兩屆歐洲內視鏡外科醫學會(2018年在英國倫敦；2019年在西班牙塞維亞)。簡述一下心得及比較兩屆會議的差異。

硬體 | 會場

2018 | London ExCel International Exhibition Centre
2019 | Barcelo Convention Centre

去年在倫敦的場地，開會的會議室很集中，走出會議室的門左轉或是正對面，就是另一個會議室，不然就是位在正上方或正下方的不同樓層。會議室的名字很簡單，Room 11, Room 12, Room 14之類的，你可以很自在的跳來跳去，聽不同的講題，不太會迷路。

而這次在西班牙的會議中心，會議室比較分散，會議室的名字也比較奇怪，外國人比較難理解 Sevilla 3+4 這間會議室跟Espana 4+5 還有Triana 3+4, Giralda 1+2的相對位置關係，只能知道這是西班牙城市的名字。雖然大會的App有附會場地圖，但我覺得它的標示並不清楚，我大概是到會議的第二天才比較摸清楚方位。

大會服務人員方面，這次有接觸到的是會議報到的部分蠻流蝪的，沒有排隊等候的情形。另外因為有口頭報告，所以需要先把檔案上傳，並測試播放效果，這部分協助的人員也沒什麼問題、另外每間會議室都會有人員協助電腦的操作，大抵上都蠻順的。

會場餐食的部分，倫敦場的coffee break真的很精簡，飲料就兩種：咖啡 & 紅茶，旁邊附餅乾，餅乾只有一種款式，四種顏色及口味，就這樣。即使是選擇困難的人來也不會有煩惱，因為根本就沒什麼好選的。

而這次在塞維亞就大大的不同，飲料很多可以選，連酒精性的都有，還有bartender服務，點心的部分，鹹的、甜的很多可以選，口味習不習慣是一回事，但至少看起來都很精緻，頗令人期待。

硬體 | 參展廠商

感覺今年參展的廠商(48家)比倫敦的多不少。機械手臂部分除了達文西(Da Vinci)、去年看到的Senhance. 今年新出一家瑞士廠商Distalmotion(不過這家目前還沒有進入人體試驗，可能只是先來露個臉，距離可以實際應用在人體手術還有一段路要走。





另外有看到不只一家廠商在展示輔助縫合的腹腔鏡器械。比如有一家韓國廠(LIVSMED)，他們的產品叫ArtiSential 器械本身是直的，但前端可以做出宛如機械手臂的自在彎曲旋轉。

[EAES 2019] 台上台下 | 歐洲內視鏡外科醫學會口頭報告準備心得

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

剛參加完歐洲內視鏡外科醫學會(EAES)，這次在會議上有做個口頭報告，整理一下思緒，分享心得

上台之前

這次報告的內容，是我們針對內視鏡甲狀腺手術技巧的小改良。今年初在國內的學會曾經報告過初步成果，因此已經有現成的簡報檔。其實是可以直接拿上台報告，但是我想了想，做了三項調整：

1 內容邏輯

上次報告後，我覺得在整個思緒呈現的流程沒有很順暢，沒有像講一個好故事一樣，可以讓人家一步接一步的連下去。重新思索後，將報告內容按照下面的順序重排一次：

•  首先簡單介紹現有的做法 
•  它有什麼樣的問題？
•  所以我們想到用怎樣的方式來改良
•  簡要介紹新的做法，以及新做法需注意的地方
• 新的做法可以達成的結果有那些？
• 結論

2 依照聽眾需求調整

增加背景知識

之前在台灣報告，聽眾主要都是專門做甲狀腺手術的醫師，專家，所以背景介紹的部分我講的很少，直接切入主題。但這次是整個內視鏡外科的大會，來聽的醫師可能平常不是做甲狀腺的，或者雖然有在做甲狀腺，但對內視鏡甲狀腺手術這個領域比較不熟悉(目前這個領域的專家大多在亞洲)。所以我在基礎介紹有加一些。

重拍手術影片
將重點步驟呈現的更清楚，並且在影片後製過程調整撥放速度為1.5倍。一方面讓觀眾不會覺得影片速度太慢太無聊；或是速度太快，重點看不清楚，只覺得畫面一直跳動，很不舒服。同時也為了讓整個演講的時間符合大會的要求。

提升台灣能見度
因為觀眾都是外國人，為了讓觀眾知道我是來自台灣，所以我在首頁及結尾頁有加了台灣的logo

左上角加了個台灣的logo

[影片分享]：3D動畫內視鏡經口甲狀腺手術_約翰·霍普金斯醫院 Johns Hopkins Hospital

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

影片介紹

這個影片用3D動畫簡單介紹內視鏡經口甲狀腺手術的做法。不見血。

影片旁白是英文的，可以看Youtube的英文字幕。如果想看中文的，因為Youtube的自動翻譯翻的不好，我有簡單翻一下。

旁白翻譯

頸部的腺體，如甲狀腺、副甲狀腺，有時候會產生疾病、需要手術將它移除。

傳統上，外科醫師會在頸部中間劃開一個切口，將病灶組織移除。手術後會有一個明顯的疤痕。

透過新的經口技術，可以在不留下明顯的疤痕的情況下，完成甲狀腺、副甲狀腺及其它頸部手術。

為了在不留下疤痕情況下切除甲狀腺，會在下嘴唇的內側劃切口，置入套管。

接下來的手術步驟與傳統頸部手術差不多，將有問題的甲狀腺、副甲狀腺或腫瘤移除。最後，將病灶組織放在一個袋子裡，然後取出。

手術後，使用可吸收線縫合傷口。下巴附近局部加壓一個晚上。傷口一旦癒合、患者嘴巴內只有很小、幾乎看不到的疤痕。

【懶人包】 無疤甲狀腺手術

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

好的甲狀腺手術，要求可以安全的移除病灶，同時兼顧術後功能性的保留以及美觀的維持。

而近年來隨著儀器的進步加上內視鏡技術的應用，我們離這樣的理想越來越近了。

「無疤甲狀腺手術」就是這幾年的熱門議題。做個懶人包簡單跟大家介紹一下。

[心得筆記]：Prof. Kim經口機械人甲狀腺切除術現場示範(2019/03)

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





這次外科醫學會年會，邀請到韓國高麗大學的教授 Hoon-Yub Kim演講「經口機械人甲狀腺切除術」。在演講的前一天，學會邀請他做現場手術示範。

這種機會難得，不容錯過，即使前一天值班，隔天早上也是立馬搭第一班高鐵到三軍總醫院去觀摩，以下簡單記錄一下心得。

耐心 be patient

整場手術，我最大的感觸就是Professor Kim真的很有耐心。

他的動作乍看之下有點慢，每個切割、剝離的動作及範圍都很小。剛開始看時都會覺得，阿這裡不就直接燒過去就好了，幹嘛分那麼多次？ 但一路看下去，這樣的做法，它的手術視野很清楚，而且一旦有出血，馬上做處理，防微杜漸，因此操作的空間都是乾乾淨淨的。

因為乾淨，所以重要的喉返神經、副甲狀腺可以看的很清楚，患者術後功能的保留肯定沒有問題。也正是因為清楚，所以手術的動作可以很明確，一步一步的前進。所以後來會發現，其實整體的手術時間並不慢。有點像是呂氏春秋裡講的：

「聖人之於事，似緩而急、似遲而速，以待時…」

每次開刀其實都是外科醫師自身的修練。不急不躁，按步就班反而手術過程會比較順利，患者術後的結果也會比較好。

如果只追求手術的速度，一旦中途不順，又靜不下心來處理，只是一直想著來不及了，來不及了。這樣往往最後會花更多的時間，甚至影響到患者的恢復。


| 再來是醫療專業的部分 |

[ EAES 2019 ] 6月 西班牙 | 塞維亞 決行！

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





前幾天收到歐洲內視鏡外科醫學會(EAES)的審查結果通知，我將在今年6月於西班牙塞維亞(Sevilla)舉辦的年度大會中，以口頭報告的方式，跟與會同好分享我們高雄榮總在內視鏡甲狀腺手術上的一些心得。

有別於去年，今年大會增設一個甲狀腺手術的單元(What’s new in thyroid surgery)，專門來探討甲狀腺手術的各個面向。

還蠻期待可以聽到來自四面八方高手們發表最新的武功心法及研究內容。如果能因此激盪出新的想法就更好了！同時，我也希望我們將發表的內容：內視鏡甲狀腺手術一些技巧的改良，可以給其他人得到啟發。

歐洲的光榮

十多年前，甲狀腺微創手術基本上是歐洲人的天下，一個義大利的醫師Paolo Miccoli 發明了MIVAT手術，透過頸部的一個小傷口，以內視鏡器械完成甲狀腺的切除手術。這個作法風行全世界，許多台灣的醫師也精熟這個技巧。

圖片來源

[影片分享]：3D動畫內視鏡甲狀腺手術_韓國三星醫學中心Samsung Medical Center

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

影片介紹

這個影片用3D動畫很詳細的呈現內視鏡甲狀腺手術過程(雙側腋下乳暈途徑)，每個步驟都很清楚，適合想瞭解外科醫師在手術中到底做了什麼事的人看。

純動畫，不見血，怕看到紅色液體的也可以看。

內容說明

雖然影片的標題是Bilateral Axillo-Breast Approach (BABA) Endoscopic Thyroidectomy[3D Medical Contents]。但其實嚴格來說，它呈現的是達文西手術，也就是使用機械手臂來開。不過做法是大同小異。

術式

手術呈現的內容是右側甲狀腺切除術+右側第六區淋巴結廓清術，所以推斷這是模擬罹患癌症的患者，因此才需要清除淋巴結。畫面的3分14秒左右在螢幕下面黃黃的那個就是第六區淋巴結。