Part 2主要想要聊一下 Prof. Woong Youn Chung.
這次他一個人報了3個題目，象徵著過去、現在、未來。我有蠻多的感觸。
- 過去 | Yonsei experience of 7,000 robotic thyroid surgeries
- 現在 | Robotic lateral neck dissection for thyroid cancer: Learning from 500 case experience
- 未來 | Initial experience of transoral robotic thyroidectomy and da Vinci SP robotic thyroidectomy
過去
首先，他回顧了過去在延世大學的成就。利用他所發展出的非充氣式經腋下途徑(gasless transaxillary approach)，他開創了將達文西機械手臂利用在甲狀腺切除術的時代先河，從2007年開始，他與他的團隊完成了7000例的手術，世界第一當之無愧。
幾個重要的時間點包括
- 2008/01 第一例經腋下側頸淋巴廓清術(lateral neck dissection)
- 2009/01 第一例單一切口甲狀腺切除術(本來他們的作法除了在腋下的主要傷口之外，在前胸還要額外打一個洞，在經過750例的經驗累積後，不再需要前胸那個洞，改為單一切口)
- 2013/03 單一切口側頸淋巴廓清術
- 2017/10 開始嘗試達文西經口甲狀腺切除術
- 2018/12 利用最新的單孔達文西機械手臂完成經腋下甲狀腺切除術。
現在
他談到將非充氣式經腋下途徑應用在側頸淋巴廓清術。目前已經完成500例，一般只要談到癌症的治療，大家最關注的就是開的乾不乾淨，特別是在有側頸淋巴結轉移的情況下，因為甲狀腺癌的淋巴轉移通常是從離甲狀腺最近的中央區(central compartment)逐漸往外擴展到頸部的側邊。所以側頸淋巴的轉移會認為是疾病比較嚴重的表現。
他們的研究結果顯示，不管是在手術取出的淋巴結數目，術後甲狀腺球蛋白的指數、復發的機率，機械手臂與傳統手術比較起來都沒有差別。
而機械手臂在美觀及功能性的評比(指皮瓣感覺異常及吞嚥功能的影響)則優於傳統手術。
未來
Prof. Chung講他們從2年前(2017/10)，開始嘗試達文西經口甲狀腺切除術，不過目前數目不多，只有25例。他笑說病人都跑到隔壁的高麗大學找Prof. Hoon Yub Kim (Prof. Kim人也在現場，他們可能私交不錯，可以互相開玩笑)。
此外，在延世，他們擁有最新的單孔達文西機械手臂(da Vinci SP system) ，他把這套系統應用在他的招牌非充氣經腋下途徑手術，目前也做了21例。在使用這個新系統，他有嘗試將工作空間的維持改成打氣，用二氧化碳灌注的方式，但發覺手術時間會拉長，所以最後還是改回不打氣的模式。
Prof. Kim在開場時有問Prof. Chung他認為這個新系統適不適合用在經口甲狀腺切除術？Prof. Kim有2個顧慮:
- 手臂可能還是太粗，無法塞進口腔前庭的空間
- 缺乏超音波刀的能量設備，在處理血管時會有問題
心得
太過成功、遇到環境改變時，不容易隨之調整變化?
我始終認為Prof. Chung發展出的這套非充氣式經腋下途徑(gasless transaxillary approach)，雖然在技術的操作上不難，所達成的手術成效很好，但在美觀的考量上並不是很理想(脖子看不到疤沒錯，但腋下藏的那條傷口其實有點長)。因此當這幾年體表無疤的經口甲狀腺手術問世後，他們的作法勢必會受到挑戰。
但到底是不想改變？不願意改變？還是無法改變？這可能就是Prof. Chung所面臨的問題了。
其實從他們的紀錄看來，早在2017/10就開始嘗試經口甲狀腺切除術，這個時間點算蠻早的，但為什麼整整二年後只積累25例？這對於12年(2007/10-2019/08)可以開7000例達文西甲狀腺的延世大學來說，也太少了吧。
或許正如Prof. Chung的玩笑話，延世被盛名所累，患者知道來這裡的都是要開經腋下途徑的，如果要開經口途徑的，都跑去隔壁的高麗大學找Prof. Kim。所以其實是患者不願意來的關係。
還是說他們在轉換的過程中覺得新的手術方式不是那麼順手。畢竟這兩種手術方式差別比較大。
- 在工作空間的維持上：一個不用打氣；一個要打氣
- 在手術視野的部分：一個是從側面進去；一個是從正面
這些都要重新學習。
如果是像Prof. Kim，之前有開雙側腋下乳暈途徑(BABA)超過800例的經驗，後來切換成經口途徑，因為兩種作法的工作空間都是需要灌注二氧化碳，而且手術的視野都是從正面去看，手術技巧的相似度比較高，適應上會比較容易。檢視我自己的學習歷程，感受也是如此。
在新的適應症上加以突破
回過頭來講，我認為Prof. Chung的經腋下途徑，在一般的甲狀腺切除術的角色會越來越弱，但在側頸淋巴廓清術這個領域，我覺得可以做，而且有優勢，側邊的病灶從側邊去做的確比較簡單。其他的手術方式大概沒有辦法像它這樣。下一步怎麼走？會不會變成另一個NOKIA?
我還蠻有興趣去觀察Prof. Chung、或是延世大學的團隊接下來會怎麼做？
是完全摒棄非充氣單側腋下的作法嗎？形同整組砍掉重練？從他們目前經口途徑的手術量(2年僅25例)來看，動作有點慢，不像有壯士斷腕的決心。他們應該也不會改投向BABA的懷抱。
但如果不改變，我不相信他們還可以維持既有的光榮。我懷疑他們會變成另一個NOKIA。
「曾經的市場龍頭，但是在iPHONE智慧型手機出來後一敗塗地。」
怎麼走？考驗著他們的智慧！
