開刀當中全程清醒？ Y 先生的煩惱

 作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

Y 先生是一位從新陳代謝科轉介到我的門診的患者。他的雙側甲狀腺結節很多，最大的超過 4 公分，且伴有壓迫症狀，理論上需要手術。

當我分析完他的病情後，Y 先生說：「醫生，其實我早就知道我需要手術，但心裡一直有個問題讓我很害怕，所以才拖到現在。」

「我媽媽之前也開過甲狀腺手術，她說她手術時全程清醒，可以聽到醫生講話，感覺到醫生的手在她的脖子上翻來翻去，但她完全不能動。聽到這些，我一直很害怕，不敢來手術。」

我聽後對 Y 先生解釋，手術過程中清醒的情況有兩種可能。

第一是局部麻醉，甲狀腺手術的確可以在局部麻醉下進行，患者會有知覺，但現在幾乎沒有人這麼做。

第二種可能是你媽媽實際上從頭到尾都在睡覺，只是她誤以為自己是清醒的。

就像很多住院病人抱怨他們前一晚沒睡，但夜班護理師告訴我，這些病人整夜打呼，甚至吵到隔壁床的病友跑來護理站希望換房間。

即便如此，Y 先生還是半信半疑。我告訴他，我們的全身麻醉標準是做到「不知」、「不痛」、「不動」。

如果像你媽媽描述的那種情況（開刀過程中，身體不動但全程清醒），那只是電影情節，這部電影叫《索命麻醉》。這在現實生活中是不被允許的，我們醫院有專業的麻醉團隊來保障你的安全，你可以放心。


Y 先生仍有些猶豫，似乎媽媽的話對他影響很大。我說：「好吧，那你先去看那部電影。許多時候，最大的恐懼來自未知，當你面對它後，反而就沒那麼可怕了。（劇透一下：我不認識你老婆，不會跟人合謀害你。）」

  
 

 

煙霧退散，拒絕 Smoke Gets In Your Eyes

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

 

 
這篇是台大醫院做的研究，發表在美國內分泌外科醫學會(American Association of Endocrine Surgeons, AAES)的官方雜誌 Surgery，我覺得很棒。

棒在 2 個地方，一是研究內容很實用，二是研究方法很值得學習。

實用的研究

文章的內容是在探討我們在做經口內視鏡甲狀腺手術時一個有點困擾的問題：煙霧。

這是我們日常工作會遇到的狀況，所以很實用。

當我們在開刀時使用能量裝置切割組織或燒灼止血的時候，會產生煙霧。

因為經口手術是在一個小空間做細膩的操作，所以只要有煙霧產生，很容易會影響到手術視野的清晰度。所謂的 Smoke Gets In Your Eyes (老歌亂入一下)，我們必需把煙抽掉/待其散逸，才能繼續手術。

 

再來，有時候內視鏡的鏡頭會被噴濺到，必需要把鏡頭取出擦拭乾淨。這樣一來一往，會延長手術的時間。

文章提到的改良方式，是使用一種排煙器 (RapidVac)。

透過設定，它可以在偵測到燒灼動作的當下，同時啟動抽吸功能。這樣一來，可以立刻移除切割燒灼時產生的煙霧，有效維持手術視野的乾淨及清晰度。

圖片來源

  

圖片來源

 

[印度醫師的小巧思] 使用靜脈留置針自製肌肉牽引器

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

這幾天看到一篇印度醫師發表的技術類小文章 (How I Do It)，覺得很有趣。

我從以前就很喜歡看這類的文章，自己之前也有發表過一些小技巧的發明改良，包括使用尿管上的水球做空間的擴張；用膠帶黏貼的方式把前胸的組織拉提，改善內視鏡操作時的角度；如何注射螢光染劑而不會發生滲漏…等。

以下跟大家介紹分享一下印度醫師的點子：

我們在開經口內視鏡甲狀腺手術的時候，需要把甲狀腺旁邊的肌肉往外拉，把甲狀腺組織曝露出來，這樣才能方便操作。

以往的做法是從頸部皮膚穿一條細線進去繞住肌肉往外拉。

這個方法算簡單，但缺點是無法隨著手術的進行，調整拉的角度及位置。

而且如果一開始鈎到的是淺層的肌肉，那麼拉提的效果可能不夠好，需要再加一條線把深部的肌肉也拉開。

前幾年，韓國延世大學的醫師有發明一個金屬小鈎鈎專門使用在經口甲狀腺手術，可以解決這個問題。不過這是他們特殊設計的機械，有申請專利 (Patent KR Registration 30-0926522)，器械的取得不一定方便，而且也需要一筆費用。

 

這一次，印度的醫師做了一個小發明，他使用醫院常備，患者需要打點滴時都要用到的靜脈留置針當材料。

把軟針拔掉，用鉗子把裡面的硬針折彎，這樣就可以形成一個簡便的牽引器。

使用的時候，將硬針刺入皮膚，略做調整，就可以把肌肉拉開，針的尾端在體外的部分則用止血鉗夾著，請助手拿。

事先把針彎曲，可以增加針體接觸肌肉的面積，達到更好的牽引效果。在不把針拔出來的狀況下，也可以小幅度的按照手術當前的需要，將肌肉往不同的地方拉開，讓手術視野更清楚。

  
 

經口甲狀腺手術在歐洲一樣安全有效

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

經口甲狀腺手術的發展是從亞洲開始，擴展到全世界。

這在醫療技術的研發上是比較少見的，因為在其他的醫療科技領域，大多數是由歐美居於領導地位，由亞洲國家當領頭羊的不多。

這篇今年發表在 World Journal of Surgery 的文章是歐洲首篇針對經口甲狀腺手術的大型多中心研究。

總共收錄了 9 家醫院 376 例的經口甲狀腺手術及 15 例的副甲狀腺手術。

研究結果顯示經口手術的成果、併發症發生率與傳統手術相當，因此作者的結論是經口內視鏡手術是傳統手術的安全替代方法。

 

這篇文章給我們一個很大的啟示是證明歐洲人也可以適用經口手術。

由於歐美與亞洲人種不同，體型上的差異(白話：歐美人比較大隻，亞洲人比較嬌小)，導致過往使用其他途徑(如前胸及腋下)進行的內視鏡/達文西甲狀腺手術在歐美人種的操作上，相對困難，因此歐美國家做的不多。

而經口手術打破這個區域上的限制，帶動了全世界甲狀腺手術的新浪潮。
 

汽水立大功：分辨 食道憩室 & 甲狀腺惡性結節

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

甲狀腺旁邊有食道，在極少數的患者，頸部的食道會膨出產生憩室，因為位置的關係，這個憩室有時候會被當成是深部的甲狀腺結節。

而且因為憩室裡有從食道進去的空氣，在超音波檢查下會形成假影，看起來像是有鈣化的甲狀腺結節。這樣的影像表現有可能被懷疑是甲狀腺癌，因此會想進一步去做細針穿刺檢查，甚至是開刀切除甲狀腺來做完整的病理化驗。

我們最近發表一個有趣的影像個案，在汽水的協助下，我們可以更簡單、方便地去區別食道的憩室與甲狀腺的鈣化結節。

  

我們請患者在做超音波的同時喝汽水。

當汽水流過憩室的時候，因為汽泡增加，會形成更明顯的假影，而且憩室的大小位置也會隨之產生變化，很容易辨識。反之，如果是甲狀腺的結節，則不會有大小形狀的改變。

因此可以協助我們區分這兩種完全不同的疾病，也可以避免不必要的穿刺檢查或是手術切除。

使用汽水這個方式並非我們所獨創，是韓國的醫師所提出的。
  

副甲狀腺亢進復發，還可以開第二次嗎？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

盧先生洗腎十多年，6 年前因為副甲狀腺機能亢進，接受副甲狀腺全切除術及自體移植術，取部分副甲狀腺置於非洗腎廔管所在的右手。

手術後，副甲狀腺指數及磷離子皆下降，關節酸痛與皮膚搔癢等症狀皆有改善。

但最近一年副甲狀腺指數又慢慢往上爬，持續在 1500 pg/mL 上下徘徊，嘗試藥物調整效果都不好，走路也開始變的比較沒有力氣，因此來外科門診評估。

定位檢查結果發現在頸部有一顆增大的副甲狀腺導致功能亢進。外科醫師建議手術把它拿掉。

盧先生很訝異，不是說上次手術已經拿掉四顆副甲狀腺了嗎，怎麼又有一顆？ 如果再開刀，就是在脖子開第二次，開刀的效果好不好？會不會比較危險？

以下針對這些常見問題回答：

問：為什麼開完副甲狀腺手術還會復發？

答：開完刀身體還是保留少量的副甲狀腺，而洗腎患者除非接受腎臟移植，不然一旦飲食控制不佳、透析品質不理想，長期下來，身體容易處於鈣離子低、磷離子高、維生素 D 低下的狀態，很容易引發殘留的副甲狀腺亢進，導致復發。

復發的位置可能是種在手臂上的植體，也可能在頸部、甚至胸腔。

即使之前的手術有摘除頸部 4 顆腺體，但是有些人的頸部或胸腔可能還殘留一些少量的副甲狀腺組織，如果長期受到刺激，這些殘留的組織就會增大，引發功能亢進。

問：脖子開第二次效果好嗎？

答：我們團隊最近有統計我們的經驗，發表在國際期刊 (World Journal of Surgery)。

總共有 26 位患者接受第二次頸部手術，術前的平均副甲狀腺荷爾蒙指數是 1722 pg/mL。

  

手術總共取出 35 顆副甲狀腺。手術成功率為 80% (21/26)。成功的定義是指副甲狀腺荷爾蒙可以降到 300 以下。 甚至有 25% 的患者，術後副甲狀腺的數值可以降到正常值的範圍內 (小於 65 pg/mL)

以二次手術來說，效果算是相當不錯。

 

 

第一次遇到 Reject & Resubmit 並且順利過關

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

投稿後，最煎熬的是等待雜誌社回覆的那段時間，最緊張的則是收到回覆信，要把它打開的那瞬刻。

記得有個前輩說，因為歐美時差的關係，雜誌社的回覆信常常在台灣半夜的時候寄到電子郵件信箱。如果半夜起來尿尿順便滑手機，隨手把信打開那就睡不著了！

被退稿的話，心情不好睡不著；被接受的話，則是開心的睡不著；忍住不打開，心中又癢癢的，也睡不著。

所以結論就是晚上不要亂滑手機。亂收信。

回到正題，最常收到的審閱意見是退稿 (Reject)、大改 (Major Revision)、小改 (Minor Revision)、接受 (Accept)。

我一直以為只有這 4 個結果。直到前幾個月，我第一次遇到第 5 個結果：Reject and Resubmit


 


我記得是早上四、五點吧，打開雜誌社的回覆信，粗略的看過去，上面寫，你的文章現在的狀況不適合刊登，如果根據審閱者的意見改一改，我們可以考慮。

往下看審閱者的意見，總共有 2 位，一人各提 7 條意見。掃過去，大部分是要我補充或澄清一些東西，看起來都不難改，心中大定。

但是，當我後續登入線上投稿系統去看雜誌社給的修改期限時，赫然發現雜誌社沒有給期限！

而且文章的狀態，我以為會出現 『Major Revision』的地方，竟然出現我從沒看過的『Reject and Resubmit』。

看到 Reject 的字眼，腦子瞬間醒了過來。 回頭再去把回覆信重新細讀，疑…意思好像還是叫我改完後再丟過去給他們審啊。而且我看線上投稿系統的操作介面，也是從同一個地方把改好後的文章傳上去。而不是完全重新另起爐灶，新開一個投稿項目。

困惑之下，去 Google 爬文，大概得到的結果整理如下：