喉返與喉不返神經
甲狀腺手術中，最重要且需要特別注意的結構，就是喉返神經 (recurrent laryngeal nerve)，因為它的損傷與聲音沙啞有關。
它一開始會往下走，當通過大血管時，就像遇到折返跑的中間點，會轉彎 180 度，回頭朝上走，最後抵達位於甲狀腺附近的終點。
因為這條神經的走向前後不一，去而復返，所以叫“喉返“神經。
但是，如果血管發生變異，不在原來的位置，折返跑失去了中間點標誌物，那麼神經的走向就會改變。
它會抄捷徑，直接進到甲狀腺附近的終點。而不會先往下走，繞一大圈，然後再朝上走。這就是所謂的喉不返神經 (non-recurrent laryngeal nerve)。
因為神經的走向與平常不同，所以在甲狀腺手術時，遇到喉不返神經，神經損傷的機率會上升。
這件事通常發生在右邊，右側喉返神經所繞的右鎖骨下動脈 (right subclavian artery) 發生變異，離開它原本的位置，跑到氣管及食道後面。神經看不到折返跑的中間點標誌物，於是就改走捷徑，直接進到喉嚨。
右側喉不返神經發生機率很低，大約 0.3-0.8% 。但更為少見的是發生在左邊，因為它通常與全身器官轉位(右邊的跑到左邊)有關，文章中提到的發生率是 0.004%。
可以想像成右側的喉不返神經已經很少見，在此之上又要加上器官轉位，才會把這個右邊的變異移到左邊，因此左邊的喉不返神經更為稀少。
想看左側喉不返神經的，這裡、還有這裡，有個案報告
重建新方法
當甲狀腺癌侵犯喉返神經時，我們為了要將腫瘤切乾淨，必須把神經一併切除。
如果神經被截斷的部分不多，可以直接將剩下的神經兩端接起來。
但是如果受腫瘤影響的神經比較長，神經截斷後，缺損的部分比較多，就沒辦法直接將剩下的神經拉過來接。
以往的做法是找其他替代的神經來接，常用的有頸袢/舌下神經袢 (ansa cervicalis)。
不過想當然爾，替代用的神經肯定沒辦法與原來的相比。神經的粗細不同，接起來的功能預期也比較差。
這篇文章的作者很聰明，他運用喉不返神經 (non-recurrent laryngeal nerve) 的概念來做重建。
在腫瘤切除後，我們之所以沒辦法直接把神經接起來，是因為神經缺損距離太遠，斷端兩邊拉不過來。
而作者把原本走遠路，繞過右鎖骨下動脈的右側喉返神經拉回來，叫它不要再繞血管走遠路了，直接進到喉部就好。也就是用人為的方式，把喉返神經變成喉不返神經。
這時候，我們就有足夠的神經長度可以做吻合。(第一張圖中的 C )
這個想法超棒的，難怪會被選為 Head & Neck 雜誌 3 月份的封面照片。
文章的補充資料 (supporting information) 還有附手術影片，有興趣的人可以看看實際上作者是怎麼完成這件事的。
不過這個方法有個缺點，就是只能做右邊的神經重建。
如果是左邊的話，因為左邊的喉返神經是繞主動脈弓，往下走的比較深，進到胸腔，沒有辦法從一般頸部的傷口把神經拉回來，讓它從喉返變成"喉不返"。因此沒辦法用同樣的概念做重建。
為什麼喉返神經要繞遠路？
這個情況並非人類所獨有，而是脊椎動物演化的遺跡。脖子越長的動物，神經越長。
『鴕鳥的喉返神經其實只需要行進二至三公分的距離，就可以發揮功用，但鴕鳥喉返神經沿脊髓下行的長度就有一公尺，再返回到頸部又是一公尺的距離。長頸鹿的喉返神經長度高達五公尺！』
以下摘錄 Wikipedia 的說明
『喉返神經一如其名，解剖路徑先向下深入心臟周邊再返回喉部，支配喉部運動。其最著名的特色，便是在所有的脊椎動物中，隨著頸部的長度增加，喉返神經便要繞更遠的路徑來返回喉部』
『喉返神經最早應是在原始魚類身上出現，做為控制腮部肌肉的一條腦神經，而隨著脊椎動物登陸以及羊膜動物的演化，動物出現明顯的頸部，喉返神經的路徑並無法從頭設計，沒有重新接駁到更流暢的路線，而是延續祖先繞路心臟後再回到喉部的特徵，只能隨著不同動物的頸部演化出不同的長度』
不介意看解剖畫面的，下面的影片講解的很清楚。 Richard Dawkins 是著名的英國演化生物學家，「自私的基因」的作者。
延伸閱讀
- 喉返神經受傷的原因有那些？會好嗎？
- 為何這條神經繞遠路，連心臟科醫師動手術也得注意？
- A novel method to reconstruct right recurrent laryngeal nerve by transforming into nonrecurrent laryngeal nerve:The end-to-free vagal laryngeal branch end anastomosis
