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| Butterfly critical view of safety |
最近看到一篇論文蠻有趣的。重點有 2 個：
他把從腋下進去，這種我們所謂側邊途徑 (lateral route/approach) 的內視鏡甲狀腺手術標準化，整理成 10 個步驟。讓大家可以按步就班遵循來做，對於沒開過這種手術的醫師來說，比較好上手。
另外作者提出安全的關鍵視野這個概念 (Critical View of Safety, CVS)。手術中如果可以看到這個畫面，可以代表把重要的解剖構造都呈現清楚，確保手術的安全性。
這篇文章是開放全文 (open access)，大家都可以看的到。文章內有許多手術照片佐証，而且有附一段手術影片，方便大家理解。
手術步驟
我們在學習傳統甲狀腺手術 (頸部傷口) 的時候，都是從正中 (midline approach) 進去。因此對於從中間進去所看到的手術視野，可以辨識的解剖構造，是最熟悉的。
當我們切換到內視鏡手術時，因為手術方式非常多樣，從不同的切口進去，看到的視野就會不同。
以我最常開的兩種內視鏡手術來說，雙側腋下前胸途徑 (Bilateral Axillo-Breast Approach, BABA)，跟傳統手術的視野幾乎一模一樣。而經口途徑 (transoral approach)，則是轉 180 度，由頭往腳的方向看。
至於這篇文章提到的側邊途徑，看到的視野大約是轉 90 度。此外，從側邊途徑進到甲狀腺所要剝離的肌肉也不一樣。因此以往認為這個方式不好學，需要較多的手術經驗，才有辦法掌握這個技術。
本文的第一作者 (Islam A. Elzahaby)，希望藉由他提出的 Elzahaby’s ten key steps ，可以幫助大家快速上手。
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| 摘自作者臉書 |
關鍵視野
以往提到安全的關鍵視野 (Critical View of Safety), 通常是在講腹腔鏡膽囊切除術。我們必須先將膽囊週邊的組織剝離，清楚的看到膽囊管 (cystic duct )及膽囊動脈 (cystic artery)，這時才可以將膽囊整個摘除。研究指出這樣的方式可以減少發生膽道損傷的機會。
關鍵視野在內視鏡甲狀腺手術的應用，我是第一次看到。作者把它列在 10 個步驟中的第 9 個步驟。作者還選擇甲狀腺最常用的蝴蝶意像，來方便大家記憶，我覺得蠻有趣的。
我附的第一張照片，就是從作者的影片裡截取下來的 (supplementary file: 4m31s - 4m45s)
側邊途徑的價值
如果說側邊途徑不好學，那幹嘛要學？我認為側邊途徑有兩個優點，首先在於開第二次，重覆手術的患者。
外科的基本原則，通常不喜歡從曾經開過刀的地方進去再開第二次，因為可能會遇到沾黏、解剖位置不清楚的問題，導致手術風險變高，併發症增加。因此如果第一次手術選擇正中途徑的作法 (例如，經口途徑)，則第二次手術選擇側邊途徑，是個合理的選擇。(我個人認為是合理，但不一定是最佳的選擇，不過再講下去會離題，這裡就不多描述)
第二個適合的患者族群，是側頸淋巴結廓清術。雖然說從正中間進去也可以做側頸淋巴結擴清，但從側邊途徑進去做，學理上會比較好故，視野更佳，現有文獻中報導的個案數也比較多。
這就回到老話一句，不要想只用一種手術方式打通關，必須要因地制宜，按照不同的需求，選擇最適合的技巧。
