前陣子飛了一趟泰國參加學術會議，除了吸收新知，最重要的行程是進手術房「觀摩」。這次的學習之旅有兩個大重點：一個是副甲狀腺的偵測新利器 PTeye，另一個就是讓我徹底改觀的技術——持續性術中神經監測 (Continuous Intraoperative Nerve Monitoring)。
這趟旅程，顛覆了我過去對這項技術的刻板印象！🤯
🧐 從「間歇」到「持續」：神經監測的進化論
在甲狀腺手術中，為了保護珍貴的「喉返神經」不讓聲音沙啞，「神經監測儀」幾乎已是標準配備。
- 過去我們常用的「間歇型監測 (iNIM)」： 就像手術中的「照相機」📸。醫師拿探針去「點」一下疑似神經的構造，有反應才確認是神經。這對確認位置很有幫助，但就像拍照一樣，只能捕捉「那一個瞬間」的狀態。
- 這次的主角「持續性監測 (cNIM)」： 它其實不是新技術，但過去比較少用。它的原理是將一個智慧小夾子 (Automatic Periodic Stimulatio, APS 電極) 放在頸部深處的「迷走神經」上。設定好後，機器會像「心電圖」一樣，每 1-2 秒自動掃描一次整條神經的健康狀況 💓。
✨ 最大的優點是「即時預警」！ 手術中如果神經不小心被拉扯到，系統會立刻發出警報聲 🚨！讓醫師在神經真的受傷前就能「停手」，大大提升了手術安全性，理論上比間歇型更令人安心。
🤔 為什麼以前我不愛用？(持續性監測的痛點)
坦白說，過去在台灣，使用持續性監測的醫師並不多，我也曾是「懷疑論者」，原因很現實：
- 良性小手術好像不需要：對於簡單的小結節，神經損傷風險低，傳統的間歇型監測似乎就夠用了。
- 大手術想用卻很難用：遇到風險高的大腫瘤，理論上很需要持續監測。但腫瘤太大已經佔滿空間，還要為了放電極去剝離深部的神經，可能得把傷口拉得更大。
- 電極滑脫是場災難：這是我最崩潰的點！大手術需要助手不斷調整角度撐開空間，很容易拉扯到電極的導線。結果就是電極一直滑脫，機器狂叫異常訊號。醫師常搞不清楚是神經真受傷，還是電極又掉了？整台手術就在不斷「重放電極」中度過，感覺沒幫上忙，反而拖累節奏 😓。
- 額外費用：APS 電極是單次使用的耗材，需要病患額外自費。
泰國醫師的神操作：一個小技巧，解決大問題！
這次觀摩泰國 Waraporn 醫師的手術示範，真的讓我大開眼界！🤩
他示範的病例是一位腫瘤很大、甚至鑽到胸骨後的困難患者。但他放置 APS 電極的方式有別於一般的做法：
結果真的不一樣！ 雖然手術中電極還是偶爾需要調整，但滑脫的頻率大幅降低！在處理那顆巨大腫瘤的過程中，持續監測真的發揮了「即時監控」的作用。一旦訊號有變化，醫師能馬上調整策略。
他示範的病例是一位腫瘤很大、甚至鑽到胸骨後的困難患者。但他放置 APS 電極的方式有別於一般的做法：
- 「走後門」的路徑：他不是從脖子正中間進去，而是先從外側（胸鎖乳突肌與帶狀肌之間）切入，找到內頸靜脈。
- 「壓導線」的巧思：他把電極夾好後，巧妙地讓電極的導線「走在內頸靜脈的下面」。這樣一來，導線被靜脈穩穩壓住，就像多了一層固定。
結果真的不一樣！ 雖然手術中電極還是偶爾需要調整，但滑脫的頻率大幅降低！在處理那顆巨大腫瘤的過程中，持續監測真的發揮了「即時監控」的作用。一旦訊號有變化，醫師能馬上調整策略。
這刷新了我的認知：原來透過技巧，大腫瘤手術也能順利進行持續監測，不再被滑脫搞得手忙腳亂！ 💪
泰國醫師也跟我們分享他認為連續性的監測在哪些患者會特別有幫忙：
🎯 哪些病人最適合？
泰國醫師也跟我們分享他認為連續性的監測在哪些患者會特別有幫忙：
- 二次手術 / 癌症復發：手術區域通常存在疤痕組織及沾黏，導致正常的解剖位置不清楚，很難辨識喉返神經的位置。這時候，我們如果可以先找到迷走神經安裝電極，使用持續監測，那我們在剝離這些疤痕組織的時候會更加的安全。
- 巨大 / 胸骨後甲狀腺腫：巨大的結節或是鑽到胸骨後的結節，腺體常常會把神經推離正常位置造成辨識的困難，此外大顆的腫瘤在手術過程中常常需要大幅度的去翻轉腺體，產生巨大的拉扯力，常常會導致神經受到拉扯性受傷。而持續性監測的預警機制，可以在我們的拉扯力量太強超出神經負荷前，提出警示，讓我們調整操作力量以免神經的損傷進展成更嚴重甚至是永久性的受傷。
- 惡性腫瘤需清掃淋巴結：在淋巴廓清的過程中神經受到拉扯風險比較高或是腫瘤咬到神經，在把腫瘤從神經上剝離的時候，可以透過連續監測波幅的變化提醒是否有過度牽引的情形降低永久性損傷的風險。
- 已有一側聲帶麻痺：如果有需要開對側甲狀腺的時候使用連續性的監測也可以讓我們在開刀的時候可以更精確地去掌握即時神經的狀況。
💡 缺點與結論：值得考慮的安全升級
整理一下，持續性神經監測的缺點包括組織的破壞及需要額外的時間與費用。
首先他需要額外花費時間把頸動脈鞘打開來放置 APS 電極，雖然文獻上很罕見，但的確有可能因剝離導致迷走神經損傷，或是因為過度刺激迷走神經引起血液動力學的波動。
另外 APS 電極也是一種單次使用的耗材會增加醫材的費用。
總結來說，過往我認為持續性的神經監測用處不大，費用上升，又只會增加手術的不便。但透過觀摩泰國醫師的手術，及課程的學習，我瞭解在電極的放置方式上有一些小技巧，可以減少電極在手術過程中受到拉扯滑脫，達成完好即時的連續監測。
對於某些風險較高的病人比如說是 2 次手術，大顆腫瘤甚至侵犯到胸腔內，喉返神經難以辨識的患者，以及單側聲帶麻痺需要開對側的患者，連續神經監測有非常大的幫忙，是值得使用的一個好東西！👍
結論
總結來說，過往我認為持續性的神經監測用處不大，費用上升，又只會增加手術的不便。但透過觀摩泰國醫師的手術，及課程的學習，我瞭解在電極的放置方式上有一些小技巧，可以減少電極在手術過程中受到拉扯滑脫，達成完好即時的連續監測。
對於某些風險較高的病人比如說是 2 次手術，大顆腫瘤甚至侵犯到胸腔內，喉返神經難以辨識的患者，以及單側聲帶麻痺需要開對側的患者，連續神經監測有非常大的幫忙，是值得使用的一個好東西！👍
