35歲得甲狀腺乳突癌，有可能是第三期嗎？

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

很多人在看到甲狀腺癌分期時，都會很困惑：

「為什麼同樣是甲狀腺癌，有人很多淋巴結轉移卻還是第一期？甚至年紀輕輕就有肺轉移，也只有第二期？」

其實，甲狀腺癌的 AJCC 分期系統，和大部分癌症不太一樣。

Q1：35 歲得甲狀腺乳突癌，有可能是第三期嗎？

答案是：不會。

因為對於最常見的 papillary thyroid carcinoma（乳突癌）與 follicular thyroid carcinoma（濾泡癌），這類「分化型甲狀腺癌」（Differentiated Thyroid Cancer, DTC）來說，55 歲以下只有第一期跟第二期。

差別在於：第一期沒有遠端轉移（M0），第二期有遠端轉移（M1）。

所以即使腫瘤侵犯到喉返神經，造成講話沙啞；或侵犯到旁邊的氣管、食道；甚至有很多頸部淋巴結轉移，只要沒有跑到肺、骨頭等遠端器官，也就是沒有遠端轉移，正式 AJCC 分期仍然是第一期。

這一點和很多癌症很不一樣。

Q2：癌症分期是怎麼分的？

目前最常用的癌症分期系統，是 AJCC 分期，也就是 American Joint Committee on Cancer，美國癌症聯合委員會分期。

大部分癌症主要依據 T、N、M 三個項目來判定期別。T 是腫瘤大小與侵犯範圍，N 是淋巴結轉移情形，M 是有沒有遠端器官轉移。

癌症分期的意義，是用來預估病人的預後。一般來說，期別越後面，死亡風險越高，存活率越低。

但甲狀腺癌，尤其是分化型甲狀腺癌，有一個很特別的地方：它除了看 T、N、M，還會看年齡。

Q3：為什麼甲狀腺癌分期 (staging) 要把「年齡」放進去？

因為分化型甲狀腺癌有一個很特殊的現象：年輕患者的死亡風險，通常明顯低於年長患者。

這點和很多癌症不太一樣。很多癌症如果年輕就發病，有時反而代表腫瘤生物行為比較特殊、比較具侵略性，預後不一定比較好。

但在分化型甲狀腺癌中，常常不是這樣。

年輕患者即使有淋巴結轉移，甚至有少量肺轉移，很多人的長期存活率仍然很好。所以在分化型甲狀腺癌的 AJCC 分期中，才會把年齡這個因子也納進來，成為 T、N、M 之外，另一個影響分期的重要因素。

也就是說，分化型甲狀腺癌是少數會把病人年齡直接納入 AJCC stage grouping 的常見實體癌。
 

「快來問我吧」

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

  

這是幾週前，在外科醫學會年會演講結束後，進入 QA 時間時，同事幫我拍下的照片。

以前最怕的，不是報告，而是 QA

以前當住院醫師的時候，老師會指派我去學會報告。那時候每次都非常緊張，剛站上台就心跳加速，報告時連聲音都會發抖。

但最可怕的，其實不是報告本身，而是報告結束後的 QA 時間。

因為你永遠不知道，台下來自各個醫院的大老會問什麼問題。最怕的是聽到問題後，腦袋突然一片空白，當場僵在台上。

所以那時候我都會拜託指導老師務必要到場，目的就是希望如果 QA 時間接踵而來的問題太難招架，老師可以適時出來幫忙擋一下。

而且老實說，以前準備演講時，自己也會耍一點小心機。

比如一個題目原本是報告 7 分鐘、討論 3 分鐘，我就會故意講久一點，講到 9 分鐘多。這樣剩下的討論時間就會變短，甚至直接進入下一個主題。身為報告者的我，就可以安全下莊。

現在，我反而期待被問問題

但現在不一樣了。

現在的我，反而很期待 QA 時間。

所以在準備演講時，我會開始計算：哪些內容其實可以刪掉？哪些內容一定要留下？怎麼樣才能把報告講得精簡，但又讓聽眾清楚跟上我的思路？

我希望把時間留給 QA，而不是把時間全部塞滿在自己的投影片裡。

人家說，越短的演講越難準備。這句話我越來越有感。

事前我會不斷精鍊自己的報告內容，思考如何用最短的時間，帶著聽眾順著我的邏輯走一遍：從遇到問題、設計研究、看到結果，到針對結果進行討論與解釋，最後再下結論。

 

   

【病理大不同】同樣叫 FVPTC，差一個字差很多

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

以前學生時代學甲狀腺癌，常見分類大概就是幾種。

最常見、整體預後相對最好的，是：
乳突癌 (papillary thyroid carcinoma, PTC)

第二常見的是：
濾泡癌 (follicular thyroid carcinoma, FTC)

和降鈣素 calcitonin 有關的是：
髓質癌 (medullary thyroid carcinoma, MTC)

還有大家最害怕、進展速度很快的：
未分化癌 (anaplastic thyroid carcinoma, ATC)

那時候覺得：好像不難記嘛。

但真的進入甲狀腺癌這個領域後，才發現事情遠遠沒有這麼簡單。隨著病理診斷與分子檢測越來越進步，我們逐漸知道，同一種癌症底下，其實還可以再分成很多亞型。這些亞型不只是名字不同而已，它們的組織型態、分子特徵、轉移方式，甚至預後，都可能不一樣。

這也可以部分解釋一件事：為什麼同樣是甲狀腺癌，有些人治療後穩定追蹤就好；有些人卻比較容易復發，甚至轉移。

什麼是 FVPTC？

乳突癌裡面有一種亞型叫做：Follicular variant of papillary thyroid carcinoma，簡稱 FVPTC，中文可以翻成：「濾泡變異型乳突癌」。意思是說，這個腫瘤在結構上呈現「濾泡型排列」，看起來有點像濾泡性腫瘤；但它的細胞核特徵，又具備乳突癌的典型變化。簡單講就是：

外觀結構像濾泡，細胞核像乳突癌。

病理世界就是這樣。每個字分開看都懂，合起來就開始懷疑自己是不是沒讀書。

但事情還沒結束：IFVPTC 和 IEFVPTC

2022 WHO 甲狀腺腫瘤分類裡，和 FVPTC 有關的診斷中，有兩個名字很像、但意義差很多：

一個是 Infiltrative follicular variant of papillary thyroid carcinoma，簡稱 IFVPTC；另一個是Invasive encapsulated follicular variant papillary thyroid carcinoma，簡稱 IEFVPTC。

一個是 infiltrative，一個是 invasive encapsulated。看起來只是英文單字不同，實際上臨床意義差很多。

IFVPTC：浸潤型，比較像乳突癌

先講 IFVPTC。Infiltrative 指的是腫瘤本身呈現浸潤性生長。這類腫瘤通常沒有完整包膜，邊界不規則，會直接往周圍甲狀腺組織浸潤。它的行為比較像傳統乳突癌：

• 分子特徵較常偏 BRAF-like
• 轉移方式也比較像 PTC
• 比較容易往淋巴結轉移

所以 IFVPTC 仍然屬於 PTC 的一種亞型 subtype。一句話：

IFVPTC：沒包膜、浸潤性生長，較像 PTC。

IEFVPTC：有包膜但已侵犯，比較像濾泡癌邏輯

再來是 IEFVPTC。Invasive encapsulated 指的是：腫瘤本來有包膜，或至少邊界清楚；但病理檢查發現它已經有：

• 包膜侵犯 capsular invasion
• 或 血管侵犯 vascular invasion

這個判斷邏輯比較像濾泡癌。因為濾泡癌的診斷重點，常常不是單純看細胞長得多像癌，而是看它有沒有穿破包膜，或有沒有侵犯血管。

IEFVPTC 的分子特徵較常偏 RAS-like，臨床行為也比較像 follicular carcinoma。尤其如果有血管侵犯，就要注意血行性遠端轉移的可能，例如肺部或骨骼。

因此在 2022 WHO 分類中，IEFVPTC 已經被視為一個獨立實體，不再只是 PTC 的 subtype。
 

【甲狀腺手術新視界】改觀！原來「持續性神經監測」真的很有用！

 作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

   

前陣子飛了一趟泰國參加學術會議，除了吸收新知，最重要的行程是進手術房「觀摩」。這次的學習之旅有兩個大重點：一個是副甲狀腺的偵測新利器 PTeye，另一個就是讓我徹底改觀的技術——持續性術中神經監測 (Continuous Intraoperative Nerve Monitoring)。

這趟旅程，顛覆了我過去對這項技術的刻板印象！🤯

🧐 從「間歇」到「持續」：神經監測的進化論

圖片來源

在甲狀腺手術中，為了保護珍貴的「喉返神經」不讓聲音沙啞，「神經監測儀」幾乎已是標準配備。

 

• 過去我們常用的「間歇型監測 (iNIM)」： 就像手術中的「照相機」📸。醫師拿探針去「點」一下疑似神經的構造，有反應才確認是神經。這對確認位置很有幫助，但就像拍照一樣，只能捕捉「那一個瞬間」的狀態。
• 這次的主角「持續性監測 (cNIM)」： 它其實不是新技術，但過去比較少用。它的原理是將一個智慧小夾子 (Automatic Periodic Stimulatio, APS 電極) 放在頸部深處的「迷走神經」上。設定好後，機器會像「心電圖」一樣，每 1-2 秒自動掃描一次整條神經的健康狀況 💓。

✨ 最大的優點是「即時預警」！ 手術中如果神經不小心被拉扯到，系統會立刻發出警報聲 🚨！讓醫師在神經真的受傷前就能「停手」，大大提升了手術安全性，理論上比間歇型更令人安心。

  

 

術前 Tg (甲狀腺球蛋白) 很高＝甲狀腺癌？一定要開刀嗎？

 作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

很多人看到抽血報告 Tg（Thyroglobulin，甲狀腺球蛋白） 偏高就開始焦慮：

「是不是癌症？是不是要趕快開刀？」

先講結論：ATA 2025（Recommendation 9）不建議常規在術前測 Tg / TgAb，更不把「Tg 高」當成手術指標。

✅ Q1：術前 Tg 很高，是不是就代表癌症，所以應該要開刀？

A：不是。 術前 Tg 高 ≠ 一定是癌症，也不等於一定要開刀。

📌 為什麼？

• 非癌症專屬： Tg 是甲狀腺濾泡細胞產生的蛋白，正常甲狀腺也會做，不是癌症專屬。
• 干擾因素多： 甲狀腺結節、腺體變大、發炎等情況都可能讓 Tg 上升。
• 缺乏預測力： 術前 Tg 並不能可靠預測良惡性。

✅ 所以「要不要開刀」看什麼？

請回到真正會改變治療的資訊：

1. 超音波風險分層（結節特徵＋大小）
2. FNA 細胞學（Bethesda）
3. 必要時分子檢測 / 影像分期
4. 壓迫症狀、功能性結節等

✅ Q2：如果術前已確診 DTC（分化型甲狀腺癌），Tg 很高是不是代表病情較嚴重？

A：可能「有些關聯」，但不夠穩定，不能當成嚴重度或手術範圍的單一依據。

📌 指引怎麼說？

• 有大型回顧研究發現：術前 Tg 與腫瘤大小、淋巴結轉移數量呈線性關聯，甚至提出一些切點用來推測外側頸部或遠端轉移風險。
• 但也有研究顯示：術前 Tg 雖與腺體大小、T 分期相關，卻跟是否有轉移無關，對術前評估的實用性低。

👉 ATA 2025 建議：「不建議常規術前測量」（Conditional recommendation，low certainty）

💡 一句話秒懂： 術前 Tg 更像「脖子裡甲狀腺組織（正常＋腫瘤）一起產生的混合訊號」，雜訊太多，不夠可靠來判斷嚴重度。

 

🔎 小補充：TgAb 術前有用嗎？

指引提到：術前 TgAb 似乎不是獨立的分期預測因子，與存活率無顯著關聯。