以前學生時代學甲狀腺癌，常見分類大概就是幾種。
最常見、整體預後相對最好的，是：
乳突癌 (papillary thyroid carcinoma, PTC)
第二常見的是：
濾泡癌 (follicular thyroid carcinoma, FTC)
和降鈣素 calcitonin 有關的是：
髓質癌 (medullary thyroid carcinoma, MTC)
還有大家最害怕、進展速度很快的：
未分化癌 (anaplastic thyroid carcinoma, ATC)
那時候覺得：好像不難記嘛。
但真的進入甲狀腺癌這個領域後，才發現事情遠遠沒有這麼簡單。隨著病理診斷與分子檢測越來越進步，我們逐漸知道，同一種癌症底下，其實還可以再分成很多亞型。這些亞型不只是名字不同而已，它們的組織型態、分子特徵、轉移方式，甚至預後，都可能不一樣。
這也可以部分解釋一件事：為什麼同樣是甲狀腺癌，有些人治療後穩定追蹤就好；有些人卻比較容易復發，甚至轉移。
乳突癌裡面有一種亞型叫做：Follicular variant of papillary thyroid carcinoma，簡稱 FVPTC，中文可以翻成：「濾泡變異型乳突癌」。意思是說，這個腫瘤在結構上呈現「濾泡型排列」，看起來有點像濾泡性腫瘤；但它的細胞核特徵，又具備乳突癌的典型變化。簡單講就是：
什麼是 FVPTC？
乳突癌裡面有一種亞型叫做：Follicular variant of papillary thyroid carcinoma，簡稱 FVPTC，中文可以翻成：「濾泡變異型乳突癌」。意思是說，這個腫瘤在結構上呈現「濾泡型排列」，看起來有點像濾泡性腫瘤；但它的細胞核特徵，又具備乳突癌的典型變化。簡單講就是：
外觀結構像濾泡，細胞核像乳突癌。病理世界就是這樣。每個字分開看都懂，合起來就開始懷疑自己是不是沒讀書。
但事情還沒結束：IFVPTC 和 IEFVPTC
2022 WHO 甲狀腺腫瘤分類裡，和 FVPTC 有關的診斷中，有兩個名字很像、但意義差很多：
一個是 Infiltrative follicular variant of papillary thyroid carcinoma，簡稱 IFVPTC；另一個是Invasive encapsulated follicular variant papillary thyroid carcinoma，簡稱 IEFVPTC。
一個是 infiltrative，一個是 invasive encapsulated。看起來只是英文單字不同，實際上臨床意義差很多。
IFVPTC：浸潤型，比較像乳突癌
先講 IFVPTC。Infiltrative 指的是腫瘤本身呈現浸潤性生長。這類腫瘤通常沒有完整包膜，邊界不規則，會直接往周圍甲狀腺組織浸潤。它的行為比較像傳統乳突癌：
- 分子特徵較常偏 BRAF-like
- 轉移方式也比較像 PTC
- 比較容易往淋巴結轉移
所以 IFVPTC 仍然屬於 PTC 的一種亞型 subtype。一句話：
IFVPTC：沒包膜、浸潤性生長，較像 PTC。
IEFVPTC：有包膜但已侵犯，比較像濾泡癌邏輯
再來是 IEFVPTC。Invasive encapsulated 指的是：腫瘤本來有包膜，或至少邊界清楚；但病理檢查發現它已經有：
- 包膜侵犯 capsular invasion
- 或 血管侵犯 vascular invasion
這個判斷邏輯比較像濾泡癌。因為濾泡癌的診斷重點，常常不是單純看細胞長得多像癌，而是看它有沒有穿破包膜，或有沒有侵犯血管。
IEFVPTC 的分子特徵較常偏 RAS-like，臨床行為也比較像 follicular carcinoma。尤其如果有血管侵犯，就要注意血行性遠端轉移的可能，例如肺部或骨骼。
因此在 2022 WHO 分類中，IEFVPTC 已經被視為一個獨立實體，不再只是 PTC 的 subtype。
那問題來了：既然已經不是 PTC 的 subtype，為什麼名字最後還要有 PTC？ 主要是因為它的細胞核還是像乳突癌，也就是有 PTC-like nuclear features。But，人生中最厲害的就是這個 but：
它的細胞核像 PTC，但生物行為不像典型 PTC，反而更接近濾泡癌 FTC。病理命名有時候就是這樣。名字留著歷史包袱，分類卻已經搬家了。簡單講：
IEFVPTC：有包膜，但有包膜侵犯或血管侵犯，較像濾泡癌。
那 NIFTP 又是什麼？
如果腫瘤是：
- 有包膜
- 濾泡型生長
- 但沒有包膜侵犯
- 沒有血管侵犯
- 也沒有淋巴管侵犯
以前可能會被歸在 noninvasive encapsulated FVPTC。對，又是一個 FVPTC。病理名詞真的很努力在測試大家的耐心。
現在這類腫瘤會被稱為：Noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，簡稱 NIFTP。名字很長，長到病人聽完大概只想問：「所以我到底是不是癌症？」
重點是：NIFTP 現在不再被稱為癌症。
它被認為是極低風險腫瘤。但前提是病理診斷要非常嚴格，必須確認沒有包膜侵犯、沒有血管侵犯，也沒有其他高風險特徵。一句話：
NIFTP：有包膜、沒有侵犯，極低風險，不再叫癌症。
總結一下
IFVPTC
沒包膜、浸潤性生長，較像傳統 PTC，臨床上要注意局部浸潤與淋巴結轉移。IEFVPTC
有包膜，但已經有包膜侵犯或血管侵犯，較像 follicular carcinoma，臨床上要特別注意血管侵犯與遠端轉移風險。NIFTP
有包膜，但沒有侵犯，屬於極低風險腫瘤，現在不再稱為癌症。
但如果是低風險患者，治療就不一定要那麼積極，有些情況可以選擇追蹤觀察。
這就是現在甲狀腺癌治療越來越重視的：風險分層治療以及精準治療 precision therapy
為什麼這些差異很重要？
所以臨床端在擬定治療與追蹤計畫時，不能只看「甲狀腺癌」這幾個字。我們還要看病理報告裡面到底是哪一型，有沒有包膜侵犯、有沒有血管侵犯、有沒有淋巴結轉移、有沒有甲狀腺外侵犯、切緣是否安全，以及術後 thyroglobulin 和影像追蹤結果如何。這些都會影響後續治療策略。
如果是高復發風險的病人，可能需要比較積極的治療。例如初次手術如果只做甲狀腺單葉切除，後續可能要評估是否需要再做 completion thyroidectomy，也就是把對側甲狀腺也切除；有些病人也可能需要術後放射碘治療。
但如果是低風險患者，治療就不一定要那麼積極，有些情況可以選擇追蹤觀察。
這就是現在甲狀腺癌治療越來越重視的：風險分層治療以及精準治療 precision therapy
病理科醫師真的很重要
很慶幸我們甲狀腺團隊有很棒的病理科醫師，能幫外科醫師解析切下來的組織檢體，做詳細判讀，並把其中的意義用我們可以理解的方式告訴我們。
有點像把顯微鏡底下的神諭翻譯成人話。嗯，某種程度上像乩童的角色。不然面對一整串 FVPTC 字尾的診斷，真的會有一種感覺：
每個字分開都看得懂，合起來卻完全不知道它想對我做什麼。病理報告不是只有一串英文診斷名稱。每一個字，都可能影響病人的治療與追蹤方向。
所以，病理真的很重要。雖然它的命名方式，有時候真的很像在考臨床醫師的英文閱讀測驗。
