「快來問我吧」

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

  

這是幾週前，在外科醫學會年會演講結束後，進入 QA 時間時，同事幫我拍下的照片。

以前最怕的，不是報告，而是 QA

以前當住院醫師的時候，老師會指派我去學會報告。那時候每次都非常緊張，剛站上台就心跳加速，報告時連聲音都會發抖。

但最可怕的，其實不是報告本身，而是報告結束後的 QA 時間。

因為你永遠不知道，台下來自各個醫院的大老會問什麼問題。最怕的是聽到問題後，腦袋突然一片空白，當場僵在台上。

所以那時候我都會拜託指導老師務必要到場，目的就是希望如果 QA 時間接踵而來的問題太難招架，老師可以適時出來幫忙擋一下。

而且老實說，以前準備演講時，自己也會耍一點小心機。

比如一個題目原本是報告 7 分鐘、討論 3 分鐘，我就會故意講久一點，講到 9 分鐘多。這樣剩下的討論時間就會變短，甚至直接進入下一個主題。身為報告者的我，就可以安全下莊。

現在，我反而期待被問問題

但現在不一樣了。

現在的我，反而很期待 QA 時間。

所以在準備演講時，我會開始計算：哪些內容其實可以刪掉？哪些內容一定要留下？怎麼樣才能把報告講得精簡，但又讓聽眾清楚跟上我的思路？

我希望把時間留給 QA，而不是把時間全部塞滿在自己的投影片裡。

人家說，越短的演講越難準備。這句話我越來越有感。

事前我會不斷精鍊自己的報告內容，思考如何用最短的時間，帶著聽眾順著我的邏輯走一遍：從遇到問題、設計研究、看到結果，到針對結果進行討論與解釋，最後再下結論。

 

   

【病理大不同】同樣叫 FVPTC，差一個字差很多

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

以前學生時代學甲狀腺癌，常見分類大概就是幾種。

最常見、整體預後相對最好的，是：
乳突癌 (papillary thyroid carcinoma, PTC)

第二常見的是：
濾泡癌 (follicular thyroid carcinoma, FTC)

和降鈣素 calcitonin 有關的是：
髓質癌 (medullary thyroid carcinoma, MTC)

還有大家最害怕、進展速度很快的：
未分化癌 (anaplastic thyroid carcinoma, ATC)

那時候覺得：好像不難記嘛。

但真的進入甲狀腺癌這個領域後，才發現事情遠遠沒有這麼簡單。隨著病理診斷與分子檢測越來越進步，我們逐漸知道，同一種癌症底下，其實還可以再分成很多亞型。這些亞型不只是名字不同而已，它們的組織型態、分子特徵、轉移方式，甚至預後，都可能不一樣。

這也可以部分解釋一件事：為什麼同樣是甲狀腺癌，有些人治療後穩定追蹤就好；有些人卻比較容易復發，甚至轉移。

什麼是 FVPTC？

乳突癌裡面有一種亞型叫做：Follicular variant of papillary thyroid carcinoma，簡稱 FVPTC，中文可以翻成：「濾泡變異型乳突癌」。意思是說，這個腫瘤在結構上呈現「濾泡型排列」，看起來有點像濾泡性腫瘤；但它的細胞核特徵，又具備乳突癌的典型變化。簡單講就是：

外觀結構像濾泡，細胞核像乳突癌。

病理世界就是這樣。每個字分開看都懂，合起來就開始懷疑自己是不是沒讀書。

但事情還沒結束：IFVPTC 和 IEFVPTC

2022 WHO 甲狀腺腫瘤分類裡，和 FVPTC 有關的診斷中，有兩個名字很像、但意義差很多：

一個是 Infiltrative follicular variant of papillary thyroid carcinoma，簡稱 IFVPTC；另一個是Invasive encapsulated follicular variant papillary thyroid carcinoma，簡稱 IEFVPTC。

一個是 infiltrative，一個是 invasive encapsulated。看起來只是英文單字不同，實際上臨床意義差很多。

IFVPTC：浸潤型，比較像乳突癌

先講 IFVPTC。Infiltrative 指的是腫瘤本身呈現浸潤性生長。這類腫瘤通常沒有完整包膜，邊界不規則，會直接往周圍甲狀腺組織浸潤。它的行為比較像傳統乳突癌：

• 分子特徵較常偏 BRAF-like
• 轉移方式也比較像 PTC
• 比較容易往淋巴結轉移

所以 IFVPTC 仍然屬於 PTC 的一種亞型 subtype。一句話：

IFVPTC：沒包膜、浸潤性生長，較像 PTC。

IEFVPTC：有包膜但已侵犯，比較像濾泡癌邏輯

再來是 IEFVPTC。Invasive encapsulated 指的是：腫瘤本來有包膜，或至少邊界清楚；但病理檢查發現它已經有：

• 包膜侵犯 capsular invasion
• 或 血管侵犯 vascular invasion

這個判斷邏輯比較像濾泡癌。因為濾泡癌的診斷重點，常常不是單純看細胞長得多像癌，而是看它有沒有穿破包膜，或有沒有侵犯血管。

IEFVPTC 的分子特徵較常偏 RAS-like，臨床行為也比較像 follicular carcinoma。尤其如果有血管侵犯，就要注意血行性遠端轉移的可能，例如肺部或骨骼。

因此在 2022 WHO 分類中，IEFVPTC 已經被視為一個獨立實體，不再只是 PTC 的 subtype。