簡單整理一下今年在亞太內視鏡外科醫學會聽諸位大師演講的心得。
Angkoon Anuwong
這場演講的題目是他們目前為止開了1700例(投稿時是1700，目前累積到1800例)內視鏡經口甲狀腺切除術的經驗。
本來我以為他是要說目前他們的成果概況(比如患者的平均年齡、性別、良惡性、手術時間、出血量、住院天數等…的一些統計)。結果他是挑幾個手術併發症(自己、或是別人發生的個案)，來做說明，從為什麼會產生，該怎麼預防？如果不幸發生了應該怎麼處理。
內容這麼一改，含金量瞬間上升好幾倍，因為人的慣性總是報喜不報憂，願意將自己遇到的困難、挫折拿出來跟大家分享，不怕被人恥笑，而是希望大家能吸收這個經驗，減少日後犯錯的機會。這樣作其實是比較不容易的。這也展示了大師的高度。以下提幾個比較有印象的
| flap perforation |
下巴的皮膚比較薄、所以在製造皮下空間時，要留意電燒的使用，電燒用少一點，改用一些blunt dissection，雖然blunt dissection比較會流血，但比較不會把皮弄破。另外後續在內視鏡下剝離空間時，如果看到太多脂肪，代表你走的太淺、要往深的部分前進，如果整片都是紅的，可能是走太深進到肌肉層、要修正，改走淺一點。
| tracheal perforation |
甲狀腺剝離到最後要將其從氣管上分離下來時，要注意甲狀腺與氣管之間的界線，不要用hook一路推過去，這樣有可能把氣管燒破(這時現場螢幕畫面中出現一個洞，看到裡面的氣管內管)。建議可以小口小口用能量裝置慢慢分離。氣管破洞可以考慮在內視鏡下修補。
|anterior jugular vein bleeding |
如果發生，先不要急著亂燒，先用紗布壓住，把出血點附近剝離清楚再處理，可以考慮用能量裝置或用clip夾。避免持續出血，空氣進到血管造成air embolism使用Energy device時與重要結構的安全距離： (廠商說1mm；研究做起來2mm；、他自己是抓4mm)
| indication for transoral thyroidectomy |
建議的甲狀腺大小有縮小一些，從10cm → 7cm，我想主要還是考量標本太大，無法完整從嘴巴取出的問題吧。惡性腫瘤的部分擴展成2-3cm以內，其他的差不多。
他還有給新手的建議，有興趣的可以參考一下，會建議選擇40歲以上的患者是因為她們的皮下組織比較鬆，在剛開始營造手術工間時比較容易。
Young Jun Chai
氣管內管跑位
他是要求麻醉科在患者頸部已經後仰的狀態下再插管，以避免氣管內管上應該與聲帶接觸的感應區因為患者姿勢的改變(從平躺改成後仰)產生位移。但是這樣其實會增加插管的困難度，所以他會跟他們的麻醉科醫師溝通。(ps 我個人的做法是請麻醉科照一般程序在患者平躺的時候先插管，先放進去就好，不用管感應區，插好後將患者頭部後仰，位置固定後，再請麻醉科用Glidescope去確認氣管內管的感應區是否有碰觸到聲帶)
過多的口水
針對經口甲狀腺的特殊考量，他有提到過多的口水可能會影響探測儀的運作，所以他會給藥(glycopyrrolate)，減少口水的分泌，並在口腔內放紗布。手術部位過度潮濕
因此在使用探針刺激前，會用紗布將手術區弄乾。除了神經探測儀這塊，他有另外提到一些BABA手術他們的新進展，部分是已發表的研究，比如說
- 術後的疼痛程度(和傳統差不多)
- 體重過重的患者適不適合開(可以)
- 因為手術有動到前胸的皮瓣，術後會不會影響乳房攝影的檢查結果(不會)
Hoon Yub Kim
Prof. Kim的演講我今年3月在台灣外科醫學會、6月在歐洲內視鏡外科醫學會有聽過兩場。基本上他現在的重心就是達文西經口甲狀腺手術的代言人。
有別於用內視鏡開經口甲狀腺手術，使用達文西來開時，一般他會強調要在腋下多打一個洞，他認為四個洞(嘴巴3個加腋下1個)才能完整的做好甲狀腺手術。
這個額外的洞可以伸器械進去協助牽引，這樣手術視野比較清楚。另外腋下組織延展性佳，可以完整的取出較大的標本。同時也可以拿來放置引流管。
這樣做的缺點當然就是傷口多一個，從體表無痕的手術變成體表還是有一個疤的手術。
一些新的亮點如下:
1. Prof. Kim 接下來會去美國杜蘭大學(Tulane University)指導他們作robotic transoral thyroidectomy.
Tulane那裡我記得是有個美國做達文西甲狀腺手術的高手Dr. Emad Kandil. 我之前有聽他報告過，那時他是跟延世大學去的醫師合作，在美國開非充氣經腋下途徑(gasless transaxillary approach)，因為是在美國，他們有些患者的BMI非常高，Dr. Kandil照樣開的下來，令人印象非常深刻.
2. 目前的達文西經口甲狀腺手術例數達到500例
3. 關於甲狀腺上極(upper pole)的處理
因為傳統內視鏡如果遇到男性患者喉節比較凸，或是甲狀腺上極位置比較高時，受限於
- 使用的器械是直的
- 整個手術操作方向是由頭朝向腳
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| 今年的會場 | Shangri-La Hotel, Chiang Mai |
