Angkoon Anuwong
Thyroid: Transoral approach
泰國經口甲狀腺手術大師的演講是我這次非常期待的重點，但剛好卡到門診時間，所以我只有聽到下半場的部分。
我覺得大師很棒的一點是他每次講的內容不會一樣，比如這個術式剛出來的時候，他主要是講手術怎麼做；之後手術比較普及後，他會講常見的手術併發症，怎麼避免，以及如果不幸發生時，該怎麼處理。
而這次，我聽到的部分，是手術適應症的擴展。他講到利用經口途徑去做甲狀腺癌的側頸淋巴結擴清(Modified Radical Neck Dissection, MRND)。
首先，他提到，經口途徑的視野方向是從頭朝腳看(cranial to caudal)，這對於中央第六區的淋巴結廓清，非常有幫助，因為看的很清楚，甚至到上縱隔的第七區也沒問題。
因為好做，所以他建議如果是癌症的患者，會常規去廓清中央區的淋巴節。
第二區是關鍵
而他本人在去年六月的時候，開了第一台側頸淋巴結廓清。手術有順利完成，淋巴結取出的數目夠多，患者術後追蹤到目前一年也很好。
但他目前並不是非常推薦這個手術，主要原因在於頸部上方第二區的淋巴結廓清，考量內視鏡本身以及手術器械操作的角度限制，會不好做。
當然現階段可以調整的部分包括把內視鏡從30度鏡改成45度，以及用達文西機械手臂去克服一般直的內視鏡器械無法彎曲之缺點。但目前為止，他認為還有待儀器設備的進步。
當然他也有提到國際上其他團隊有發表相關的文章，包括中國、韓國、越南。
這些文章我有看過，中國及韓國的文章是做選擇性的側頸淋巴結廓清(selective lateral neck dissection)，只清較常轉移的第三區及第四區。而越南的報告則是有做完整二、三、四區的廓清，不過這是只有一個患者的個案報告，可能還是要等待後續收錄患者較多時的研究成果。
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| 中國的報告，有20例的患者 |
我在門診也有遇到患者來諮詢利用經口內視鏡途徑去做側頸淋巴結廓清的事。我個人的看法是清第三區及第四區可行，但可能要做適當的組織牽引(看是用線、還是多打一個洞)，讓視野更清楚。
同時最好是術前影像判讀為少量轉移，或者只是疑似的個案，可能比較適合。至於第二區，目前還是不建議。
Dr. Suh是個猛人，他本來任職於紐約Mount Sinai hospital，最近轉職到佛羅里達州，以他的姓開了個中心：Suh Scarless Thyroid Surgery center。
Hyunsuk Suh
BABA MRND
Dr. Suh是個猛人，他本來任職於紐約Mount Sinai hospital，最近轉職到佛羅里達州，以他的姓開了個中心：Suh Scarless Thyroid Surgery center。
這個中心是附屬於Norman/Clayman Endocrine Institute這個集團，Norman/Clayman是全美甲狀腺及副甲狀腺手術開最多的地方之一。
他這場演講的主題是利用雙側腋下前胸途徑(BABA)去做側頸淋巴廓清術(MRND)。
他這場演講的主題是利用雙側腋下前胸途徑(BABA)去做側頸淋巴廓清術(MRND)。
Dr. Suh也是第一位在美國開達文西BABA手術的醫師。我沒有做筆記，我的印象裡，他在演講中說他開了十例MRND，手術都成功，沒什麼併發症。
其中他舉了一個特別的例子，甲狀腺癌合併延伸到胸骨下大顆的第七區淋巴轉移，以及雙邊側頸淋巴轉移。
其中他舉了一個特別的例子，甲狀腺癌合併延伸到胸骨下大顆的第七區淋巴轉移，以及雙邊側頸淋巴轉移。
在患者的要求下，Dr. Suh先開達文西手術(Robotic BABA bilateral MRND)去清側頸淋巴結，之後再脖子下緣劃一個傳統的橫向切口去拿甲狀腺及第七區淋巴結。
我想，這種作法應該是特例中的特例，相信有許多醫師不是那邊贊同，但Dr. Suh提供了一個思考方向。聽完他的演講，我最想問的是：
我想，這種作法應該是特例中的特例，相信有許多醫師不是那邊贊同，但Dr. Suh提供了一個思考方向。聽完他的演講，我最想問的是：
- 順著這套邏輯，Dr. Suh是否有考慮用經口途徑去切甲狀腺及第七區的淋巴結呢？就是先robotic bilateral BABA MRND ，然後再transoral total thyroidectomy + level VII LND。
- 還有他的手術是一次完成還是分兩次。
Insoo Suh
Hybrid transoral thyroidectomy: Submental approach
這位也是Dr. Suh，兩位Dr. Suh看起來都像是韓裔美國人，不曉得有沒有親戚關係，從照片上的長像看來有些相似處，我很八卦的把他們兩位的名字一起丟到google，但沒查到什麼人與人之間的連結。
這位Dr. Suh之前在加州大學舊金山分校(UCSF)，最近轉到紐約的NYU。當時，他是美國西岸第一位開經口內視鏡甲狀腺手術的醫師。
他此次報告的內容是他之前在UCSF時，針對經口內視鏡甲狀腺手術的一個技巧改良。
他把原本口腔前庭處的三個切口中間那個最大的，移到頦下(submental)，另外兩個側邊的切口則維持在原地。他稱之為吐司手術, TOaST (TransOral and Submental Thyroidectomy)。
這樣做的好處是少掉下巴處的剝離，減少術後下巴的不適。同時傷口的延展性比較好，可以完整的取出較大的標本。
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| 圖片來源 |
這樣做的好處是少掉下巴處的剝離，減少術後下巴的不適。同時傷口的延展性比較好，可以完整的取出較大的標本。
缺點是多了一個疤痕在頦下的位置，但Dr. Suh認為，這個地方是許多頭頸美容手術選擇採用的傷口位置，術後長時間來看，傷口的美觀效果也很好，一般在面對他人時，除非把頸部往後仰，不然對方不會察覺到頦下的傷口。
這裡有Dr. Suh在期刊上的訪問，有興趣的人可以看一下。
這裡有Dr. Suh在期刊上的訪問，有興趣的人可以看一下。
