這次前進泰國曼谷，造訪經口甲狀腺手術的大師Angkoon Anuwong所在的醫院Police General Hospital，實際進入手術室兩天，觀摩大師及他的團隊開刀。總共看了5台，實際體會頂尖順暢的工作流程是什麼樣子。
在手術日之外，大師也特別撥空與我們來個午間餐敘。所以這次有比較充裕的時間與機會把之前累積的問題都向他請益一下，一整個問好問滿的概念。
這些問題都是之前在腦中打轉過很久的題目，自己有些想法，也與其他同僚討論。不過當然會很想知道大師的想法是不是與我們一致？或者有更佳的解決方式那就太好了。
適應症
問1：經口甲狀腺手術的適應症有沒有一些體型上的限制，比如患者如果下巴比較突或者是男性有很凸的喉結，又或者是很瘦皮膚很薄的患者？
答：沒有
下巴的部分沒有問題。
男性的喉結如果很突的話，當器械需要跨過中線時會有影響，但如果手術醫師能靈活切換左右手操作的話就沒關係(比如要切除左邊的甲狀腺，一些剝離的動作如果使用右手的器械遇到困難的話，改由左手做，右手則當輔助)。
皮膚薄的話就是開始在製造工作空間時小心一點，皮瓣厚度抓好就可以了。
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| 左右手要交替使用，左手不能只是輔助哦！ |
問2：糖尿病的患者因為免疫力較差，適合做經口甲狀腺手術嗎？
答：可以做
但實務上術後抗生素會建議用久一點。
(註：目前在警察總醫院，針對這項手術，一般常規抗生素是使用Amoxicillin/Clavulanic acid，術前給予，之後延續到手術後第一天。)
問3：做經口內視鏡甲狀腺手術，患者的年紀需要納入考量嗎？
答：不用
個人經驗，年紀最大的80多歲，最小的9歲(甲狀腺機能亢進| Graves’ disease)
年紀大的話，因為頸部皮膚比較鬆弛，一開始製造工作空間反而非常好做。
年紀小的話，皮膚比較緊，操作比較困難，但可以做。
我額外追問
問+1：小孩子會不會因為體型太小，影響操作？
年紀小的話，皮膚比較緊，操作比較困難，但可以做。
我額外追問
問+1：小孩子會不會因為體型太小，影響操作？
答：那個小孩發育很好，所以不會。
問+2：Graves’ disese的術式選擇 total or Dunhill？
答：目前都做total，因為之前遇過復發的個案，覺得很困擾
答：目前只開原發性的副甲狀腺機能亢進，是很好的適應症。次發性(腎性)副甲狀腺機能亢進現在不開，因為手術時間太長，要找到全部四顆副甲狀腺有時候不太容易。
答：依距離初次手術的時間間隔區分
問+2：Graves’ disese的術式選擇 total or Dunhill？
答：目前都做total，因為之前遇過復發的個案，覺得很困擾
問4：經口內視鏡手術目前在副甲狀腺機能亢進的應用？之前有發表過一篇12例的個案報告，現在還有在開嗎？
答：目前只開原發性的副甲狀腺機能亢進，是很好的適應症。次發性(腎性)副甲狀腺機能亢進現在不開，因為手術時間太長，要找到全部四顆副甲狀腺有時候不太容易。
問5：如果患者接受過經口甲狀腺切除術。因為某些原因，她/他需要再次進行甲狀腺手術，你建議的手術途徑為何？再次從口腔或是從其他路徑？
- <=2週 | 一樣經口
- >2週 | 等3個月，採充氣式經腋下內視鏡手術(transaxillay endoscopic thyroidectomy with CO2 insufflation，目前所謂的ABS, Axillary-Breast-Shoulder approach)
(其實這題2年前問過了，只是想看大師的想法有沒有什麼改變？)
手術技巧
問1：手術擺位時，會將頸部後仰(hyperextension), 後仰的程度要怎麼拿捏？(之前看過除了將肩膀墊高，還有將頭部的床板下折)
答：目前建議不需要太過後仰，因為極度後仰雖然下巴到頸部可以成一個水平線，但皮膚會很緊繃，灌注二氧化碳時，工作空間會撐不起來。
問2：標本太大，從嘴巴傷口取出有困難時怎麼辦？
問3：目前主流的達文西經口甲狀腺切除術會常規在腋下多打一個洞，如此可以多一隻手術器械操作，您認為在內視鏡經口甲狀腺切除時有必要嗎？
答：不需要。
問4：承上，韓國的Prof. Hoon Yub Kim認為腋下打洞，多出來的第四隻器械可以協助做比較好的牽引(counter-traction)，您認為？
答：從腋下用器械協助牽引，助手有時候不太知道怎麼幫忙，牽引效果並不會比現行的用線將strap muscle 往側邊吊的效果來的好。
問5：關於防止術後沾黏，目前有什麼作法嗎？
答：目前是使用一種防沾黏的凝膠(Protescal 5.0 mL, LG Chem)，一半放在氣管前面，strap muscle下面；另一半待strap muscle用V-loc關好後，放在muscle 上面。
問6：關於術後引流管的放置原則，之前是說單側甲狀腺切除不放，雙側切除則放，那目前的作法？
答：視手術中的情況決定，但通常都不放，即使是雙側切除。
其他
問1：大師看起來那麼年輕，實際年齡幾歲？
答： xx歲 (大師有說，不過這題我知道答案就好了，哈哈)
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